全民医保制度还有待解难题

 
复旦大学公共卫生学院 应晓华

　　近期公布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（后简称《意见》），提出了非常明确的医药卫生体制改革目标和改革思路。其中，建立和完善覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，成为近期五项重点改革内容之一，但这可能是一个长期的、任重而道远的艰难过程。

　　难点之一  筹资与效率

　　广义上讲，筹资包括资金筹集、资金管理和服务购买，是决定医保基金平衡发展和运行效率的主要因素。当前，职工基本医疗保险按照个人工资比例，强制性进行缴费，居民医保和新农合则接受政府补助，并按照特定金额进行缴费。这可能存在的问题主要有：1.三种方式在筹资金额、筹资方式方面均存在较大差异，这是短期内各类保险衔接中面临最大的困难。2.居民保险和新农合筹资额大小受政府补助额的影响，意味着宏观政治环境、地区决策者意识对筹资影响极大，尚缺乏稳定的、法律保证的筹资机制。3.当前的资金管理常以县、市为单位，意味着各地社会医保基金覆盖人口数较为有限，风险共担水平尚待提高。同时，筹资水平受县、市经济水平影响，地区间差异极大，影响公平性。

　　此外，医保覆盖率的上升，可能伴随着费用的上升和效率的下降。从患者角度，这体现为医保后的道德损害，如当前某些城市职工医保覆盖对象到医院开药后再卖药的行为。道德损害还表现为医保覆盖后对个人健康关注度可能下降及对医生行为监督可能弱化。

　　医保的报销政策（给付）不但需要考虑筹资水平、居民实际需要，还应结合居民的长期利益和短期利益，真正明确“利民”措施的内涵。当前某些地区，取消了医保中的定点医疗、转诊制度、免除社区就医诊疗费（或者该部分费用全部由医保支付），并把这些措施作为“民生”工程的体现。但这种政策并不符合医疗服务原理，导致严重的资源浪费，还可能无助于人群健康的改善。

　　难点之二  管理与激励

　　当前医疗保险基金的管理，存在的一个误区是太过关注基金平衡，而忽视保险本身目的。社会医疗保险从本质上，是个人就医经济风险通过保险形式转移至医保基金的手段，以降低个人风险。当前医保管理机构为了保证基金平衡，习惯于采用总额控制等刚性手段控制费用，这意味着将基金风险转移至医院，而医院在补偿机制尚未理顺的情况下，会利用其信息优势，采取相应的措施，将风险再转移至个人。如控制医保病人入院、让病人到院外购药等等。最终结果是保险的作用被削弱，就医风险转了一圈，依然主要由病人承担。此外，在医保方案中，起付线、封顶线、共付比的设计，不是为了降低患者合理的医疗服务，而是为了规范其行为，避免患者利用不合理的医疗服务。

　　医疗保险的各类管理措施，都应该围绕在特定筹资水平下，保证居民最大限度享有所需基本医疗服务。因此，报销方案、费用控制手段等应该围绕在促进适宜服务上，这意味着有关政策应首先鼓励医院提供适宜服务，其次要鼓励医院进行成本控制，以提高基金使用效率。

　　理论上讲，完善的保险体系能解决看病贵问题，但当前我国的医疗保障在解决看病贵方面的作用可能较为有限。WHO的2000年报告中，用筹资公平性衡量就医中家庭经济风险，我国排名188位。我们按照WHO的方法测算新农合覆盖后的农村卫生筹资公平性，发现与2000年报告提供数据相比，公平性改善极为有限。这可能与保险中筹资水平、报销范畴、报销比例等有关。这些因素在短期内大幅度改变的可能性不大。