阑尾炎手术新思路 内镜下逆行治疗

　　在最新出版的美国《胃肠内镜杂志》上，我国学者系统介绍了一项新技术：应用内镜下微创术救治急性单纯性阑尾炎，从而拓展了传统阑尾炎治疗的思路。


　　成功救治的典型病例

　　患者车某以突发腹痛6小时来就诊，初步诊断为急性阑尾炎发作。病人腹部疼痛难忍，但坚决不同意外科手术。经与外科同仁会诊，最终决定对其施行急诊经结肠镜逆行阑尾炎治疗。术中我们顺利地将结肠镜送至患者盲肠，并找到阑尾开口。当导管插入阑尾腔后，即见阑尾腔内大量脓液和粪块流出，阑尾腔迅速减压，病人腹痛症状即刻缓解。为避免患者炎症急性期阑尾穿孔，我们将一根塑料支架留置在阑尾腔内。患者术后步行回到病房，两天后出院。一周后，医生在门诊将支架取出，并在X线下对其阑尾腔予以充分冲洗，随访期间阑尾炎未再复发。

　　治疗灵感来自胆管炎救治

　　急性阑尾炎的病理生理学基础主要是阑尾开口的梗阻。因为阑尾解剖结构特点是管腔长度较长，而内径较小，所以阻塞管腔后会形成闭环梗阻，致使管腔内黏液和梗阻内容物无法自行排出。管腔压力升高，则静脉回流障碍，导致静脉充血，黏膜缺氧，引起黏膜溃疡，腔内细菌入侵至黏膜，继而引发黏膜的进一步炎症破坏；如果压力持续升高，则会导致动脉梗死，最终阑尾全层坏死、穿孔，并致腹膜炎发生。

　　急性阑尾炎与急性化脓性胆管炎的病理生理学基础具有相似性。对急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）而言，以往需要外科急诊手术，对胆总管予以切开、探查及取出结石，解除梗阻，经皮放置T管引流。但此手术死亡率高达40%左右；而利用ERCP术（内镜逆行胆胰管造影术），即用内镜将导丝导管经十二指肠乳头置入胆总管，并通过乳头肌切开术或胆总管支架置入术等方法引流脓汁，可迅速解除胆道梗阻并治愈急性化脓性胆管炎，使AOSC患者死亡率下降至4.6%。受此启发，我们首创了内镜下逆行阑尾炎治疗术（ERAT）。

　　临床优势已初步显现

　　目前，我科已完成10余例ERAT手术，患者均未出现并发症，随访期间未复发。ERAT术目前主要适用于急性单纯性阑尾炎的病人，对于可疑有阑尾坏疽、穿孔者仍建议手术切除根治。ERAT基本操作时，首先经内镜阑尾腔插管，阑尾开口常有Gerlach’s瓣覆盖，导致插管困难，采用透明帽技术和Seldinger技术相配合，可使阑尾插管容易、安全。随后迅速抽吸阑尾腔内脓液，降低阑尾腔内的压力，阻止阑尾腔压力升高导致的阑尾缺血、坏死。再经导管注入适量造影剂，显示阑尾腔内的情况，如狭窄、充盈缺损等。可在X线及内镜直视下，将塑料支架置入阑尾腔内，充分引流阑尾腔内的脓液，降低阑尾腔的压力。支架引流后一周，阑尾急性炎症消退，拔除支架，采用生理盐水或抗生素充分冲洗阑尾腔，再次造影检查阑尾腔是否通畅。

　　虽然ERAT术的临床应用正处于起步阶段，但优势已很抢眼：一是内镜下阑尾插管行阑尾腔减压后，患者疼痛症状迅速缓解，并可立即恢复日常活动，避免外科手术后的切口疼痛。二是ERAT术创伤小、无疤痕，操作快捷、方便。初步的临床结果显示，病人无出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成等并发症。三是ERAT技术保留了阑尾潜在的生理功能。

　　今后我们还将积极开展该技术的大规模多中心随机对照临床试验研究，以深入探讨ERAT技术治疗急性阑尾炎的时机、长期疗效及随访结果。（衣晓峰整理）