多地点执业须有严格的管理制度

 
北京大学医学人文研究院 王 岳 
 
　　长期以来，我国对医疗人才的管理都是封闭式的，医师经注册取得《医师执业证书》后，只能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防及保健活动。而事实上，我国许多医学专家存在到外院执业的情况。为更好地配置医疗人力资源，新医改方案提出要“研究探索注册医师多点执业，鼓励有资质人员依法开业，方便群众就医”。很显然，让优质医疗人力资源流动起来，施行医师多地点执业，可以让基层患者就近得到高质量的医疗服务，但这一政策实施，须有完善的法律规定和严格的管理制度予以规范和保障。

　　现行法律法规亟待修改

　　除了《执业医师法》对医师定点执业有明确的要求外，我国对规范管理医师外出行医也作出过不少的规定。如《医师外出会诊管理暂行规定》、《医师执业注册暂行办法》和《关于医务人员业余服务和兼职工作管理的规定》等，允许医师院外行医的范围主要有会诊、义诊,医师按照政府的指令开展卫生支农、应对突发公共卫生事件的诊疗活动、无因管理下的院外行医等。而医师私自在院外行医或兼职的行为，是被明令禁止的，而且按照卫生部《关于印发严厉打击非法行医专项整治工作方案的通知》精神，医师私自在注册地点之外从事医疗活动的行为，属于非法行医专项整治的范畴。对这种违法的行医行为，不仅行政部门可依法给予纪律处分，吊销医师执业证书，如果医师因严重不负责任造成患者死亡或严重损害就诊人身体健康的，还可能触犯刑律。因此，探索实施医师多地点执业，有关部门须先着手修改和完善相关法律法规，为新政实施搭建依法规范管理的法治平台。

　　须建立严格的管理制度

　　让具有合法资质的医生多地点执业，是医疗市场管理的一种趋势。很多发达国家的执业医师都是“自由人”，而我国则不同，执业医师与注册医院基本是永久性的隶属关系，流动性很差。所以，探索多地点执业的改革，在政策层面应避免出现“一管就死，一放就乱”的尴尬，需要建立严格的管理制度。

　　首先，不宜以“摸着石头过河”为发展思路。新医改方案出台是时代的进步，探索医师多地点执业是对传统管理方式的巨大挑战。“摸着石头过河”是我国在特定历史条件的下权宜之计，“过河”时“摸石头”是摸索规律的过程，本身有着一定的盲目性，在机会增加的同时风险也在加大，在收获成果的同时成本也大大增加。

　　如今，我国经过三十年的改革开放，社会已有了高速发展，对如何“过河”也有了规律性的认识，科学发展自然就成为新的历史发展阶段的必然要求。所以，探索医师多地点执业管理办法不宜“摸着石头过河”，而应由相关政府部门在加快相关立法的基础上，主动改变以往对卫生人力资源管理的思路，由“堵”变为“疏”，以满足人民群众的医疗服务需求为首要目标，树立“不求为我所有，但求为我所用”的新型管理思路。

　　其次，应建立健全严格的兼职医师准入和考评制度。不少发达国家的医生兼职是合理合法的，但仍必须在严格的管理制度下执业。如美国的医生以州为单位注册，只要经过合法注册，在干好本职工作的前提下，可以在州内其他医疗机构执业行医。医院聘请兼职医生要向管理部门申请，管理部门会对医院的技术力量、医疗设备等进行调查，达到要求的才会批准其聘请兼职医生。

　　在美国，卫生部门对兼职医生设定包括技术和道德标准在内的准入标准，并进行随访，每年实行年检。随访内容包括兼职医生的治疗成功率、死亡率及发生并发症等情况，并按照统一的标准进行考评，若兼职医师考核不合格，主管部门将随时取消其兼职资格。除严格的管理制度外，国外医院对允许医生兼职都建有相对完善的医疗与保险制度，用来防范或降低执业风险。

　　我国探索多地点执业的改革，应该借鉴国外成功的管理经验，对兼职医生实行严格的准入制度，并按照统一的标准进行考评，应设立邀请医院的标准，实行兼职医生和医院签约制。同时应明确医师在兼职过程中出现医疗事故，属于技术原因的应由医师承担事故责任，属于护理、后勤方面的责任由邀请医院负责。

　　第三，医师多地点执业的收入须透明化，不得私下交易，应由邀请医院或兼职医师所在的医院代缴，并接受税务部门的监督。卫生部去年出台的《医师外出会诊管理暂行规定》至今已执行一年有余，这一试图划清医师会诊与走穴之间界限的规定，应当说已经达到了预期的目标。但是，由于制定的会诊收费标准偏低，尤其是医院支付会诊费可适当上浮至500元的“封顶线”，对于前往会诊的院士、知名教授来说，显然无法真正体现技术价值。何况各医院对会诊费的分配形式理解不一，有的是医生与医院分，有的是医生与科室分，具体分配比例也不一致。

　　所以，随着医师多地点执业的不断探索，相应的管理制度和具体操作标准均需要统一、明确。相关制度设计缺陷越少，就越好规范医师多地点执业的行为，也越有利于基层患者方便就医，有效缓解看病难、看病贵的问题。

　　据了解，江苏省今年将对民营医院有计划、有步骤地进行扶持，政府部门鼓励公立医院的名医前往兼职，并提出对作出成绩的兼职专家给予一定的奖励。笔者认为这一做法不失为一个好办法，一方面是政府部门引导医师合理流动，另一方面是民营医院发展壮大后，可与公立医院形成良性竞争，必然要促进公立医院改善管理和服务理念，使百姓享有更好的医疗服务。