重症医学 救治理念获更新

在刚刚结束的第四届北京大学重症医学论坛上，多位国内外重症医学专家介绍了该领域的科研进展，其中的精彩论点令人耳目一新。


　　“柏林标准”带来新启示

　　首都医科大学附属复兴医院重症医学科教授　席修明

　　今年刚刚更新的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）“柏林标准”，由欧洲危重病医学会、美国危重病医学会和美国胸科医学会共同制定。

　　与1994年欧美共识会的标准相比，新标准的修订意见主要有：诱发因素出现7天内常发生ARDS，根据氧合指数将ARDS分为轻、中、重度，并且增加了呼气末正压(PEEP)的指标；重度ARDS除氧合指数<100mmHg外，增加了胸片弥漫渗出的范围>3／4肺野，肺顺应性<40cmH2O，每分通气量>10L和PEEP>10mmHg。在判断心源性肺水肿的指标中去除了肺动脉导管的指标。修订后的柏林标准更为准确、可靠和易行，将对ARDS的诊断、治疗和研究产生重大影响。

　　当然新标准也存在缺陷，从病理学的角度看，ARDS的主要病理改变是肺毛细血管内皮和肺泡上皮的弥漫性损害，导致肺间质和肺泡水肿，产生严重的低氧血症。而新标准中没有细胞损伤相关的指标，因此积极寻找炎症相关的和肺泡、肺毛细血管损伤的生物学标记物是未来诊断ARDS的发展方向。目前国内外学者都在积极寻找能够准确评判ARDS的生物标志物，一旦取得突破，或许将对ARDS的临床诊治产生巨大的推动作用。



　　机械通气不仅是“机械地通气”

　　北京大学人民医院重症医学科教授  安友仲

　　在抢救“5·12”地震伤者期间，曾有一位患者是双下肢截肢患者，因指标完全符合而进行了机械通气的撤除，结果患者迅速出现肺水肿等症状，不得不重新气管插管、机械通气，进入新一轮抢救。为什么会出现这种情况呢？笔者经过对于该病例的思考，感觉到全面深入理解机械通气对于循环–通气（即所谓心-肺）生理功能及其交互作用的影响，根据病人的呼吸力学与血流动力学指标综合考虑，以循环呼吸目标作为指导，才能使机械通气发挥最佳治疗效益。

　　要了解机械通气，还要从肺循环与体循环的关系说起。测算显示，人体的血容量约有12%在肺脏，多达60%分布在外周静脉血管中，因而相对于体循环而言，肺循环仅仅是一个小循环，就好像血流在一个小碗和一个大盆之间循环往复。正常情况下，这种循环是风平浪静的，而一旦患者出现休克或进行液体复苏时，大量的血容量迅速涌向肺循环，很容易使难负重荷的肺脏出现肺水肿等危急情况。临床上多种疾病加重时都可能出现呼吸代偿甚至失代偿衰竭，人们总说“为什么受伤的总是肺”就是这个道理。

　　在肺循环与体循环的平衡关系中还有一个很重要的环节，就是胸腔内的负压状态。在人体的胸腔内同时存在着肺脏和心脏两大器官。肺脏不停地进行着呼吸运动，心脏则周而复始地收缩舒张，因而有人将心脏比喻为泵中泵。恰恰是胸腔负压状态这个看似平淡无奇的状态，保护了心脏不会在吸气的时候受到肺脏的过度挤压，从而维持了两个重要脏器的协调。同时负压通气也具有代偿机制，可以对回心血流进行有限度的调节，并继续维持肺循环和体循环的同步。当各种原因需要为患者进行正压机械通气时，胸腔内的负压状态一旦转变为正压状态，就会使肺脏挤压心脏，影响双心室的充盈。

　　但是，这种正压通气通过胸腔内压对循环的影响也并非完全有害无益，合理地给予正压通气反而可以帮助人体实现对于循环通气匹配的调节。正是基于上述纷繁复杂的关系，能够调节肺循环和体循环的呼气末正压（PEEP）成为几乎各种通气模式均需设置的参数。最佳PEEP的概念和各种设置方法是近20年来机械通气研究最热的领域，除了避免肺泡塌陷、减少重力依赖与非依赖交界区的剪切力损伤、改善血气交换外，胸腔正压对于心腔容积、回心血流量和肺毛细血管阻力的调节，可以改变肺循环的前后负荷使其产生最佳的左心前负荷以发挥最佳的左室功能。

　　可见，机械通气绝不仅仅是通气那么简单，它还要努力在肺循环与体循环之间找到微妙的平衡点。再回头看看文章开头那个病例，患者双下肢截肢造成体循环容量池明显减少，肺循环池的负担相应增加，此时即使“常规”仅几个厘米水柱的正压，对于肺–体循环的调节也至关重要，机械通气自然也就不能按照常规撤除了。



　　评分标准应科学使用　

　　中国医学科学院北京协和医院内科ICU教授　杜　斌

　　根据研究结果并复习文献，笔者比较了危重病患者常用的多种疾病严重程度评分。

　　从研究结果看，目前在国内外应用最为普遍的APACHE Ⅱ评分辨别力和校验力较好，但对于不同患者人群的临床判断准确性仍存在差异，针对中国ICU人群的应用尚缺乏严格的临床试验验证。医生之间APACHE Ⅱ评分的一致性较差，而严格的临床培训和操作规范化可能减少上述差异。

　　需要注意的是，APACHE Ⅱ评分并不适用于冠脉搭桥术后患者，也不能用于评价器官功能损害。同时，APACHE Ⅱ评分不能用于动态评估，其在ICU以外其他科室的应用尚缺乏临床研究的验证。

　　此外，我们也探讨了根据临床经验判断患者预后的准确性。研究结果显示，有经验的ICU医生对于患者预后的主观判断与现有评估系统的结果差异不大。但当医生判断患者存活几率小于10%时，可能对医疗行为产生消极影响，如撤除生命支持治疗措施的可能性显著增加。