胆道微创 须打响Oddi括约肌保卫战

中国腔镜微创外科已经走过20年。在这一历史节点上，作为当年打响微创第一枪的急先锋——胆道微创外科学者早已放眼未来，其中Oddi括约肌的保护已被视作至关重要的新课题。在日前举行的中国胆道微创外科高峰论坛上，中华外科学会胆道外科学组组长、全军肝胆外科专业委员会主任委员、大会主席董家鸿教授呼吁——


　　近年来随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜技术的同步发展和广泛推广，胆囊和/或胆管疾病的诊疗正全面实现微创化，胆道外科开启了微创外科新纪元。但狂热追求微小入路手术、选择不适当的微创手术方式、忽视微创手术额外损伤等理念上的偏差已成为胆道微创外科健康成长的心腹大患，而其中很有典型意义的就是在治疗中忽视十二指肠Oddi括约肌（SO）的重要生理功能，片面追求微创，随意扩大可能产生医源性SO损伤的EST（内镜下乳头括约肌切开术）指征，造成术后出现很多难以挽回的并发症甚至给患者身心带来重创。

　　SO 结构精巧难复原

　　SO是体内非常精巧的一个结构，由三部分括约肌组成：壶腹括约肌、胆管括约肌、胰管括约肌。三者相互协调配合，功能精细且复杂，共同调节胆道压力，精细控制胆汁和胰液的排泄；防止肠液返流，维护肝胆胰腺内部的生理环境，防止上行性细菌感染。SO绝非一个静止阀门，它具有自主的收缩和舒张节律（4～10次/min），其运动来源于自身的Cajal细胞。因此，SO一旦破坏则无法完全修复。而目前在胆道微创治疗中存在的EST适应证不断扩大、十二指肠乳头切开越来越随意、部分EST治疗缺乏确切证据等临床陋习，已成为SO功能的致命杀手。

　　研究表明，EST后由于SO功能被破坏，会出现一系列胆道病理变化：SO基础压和胆总管十二指肠压力梯度消失（100%）、胆道积气（19%～42%）、菌胆症（88%～100%）、胆管黏膜慢性炎症等。由此产生的EST并发症包括：死亡（0.8%～1.5%）、出血、胰腺炎、胆管炎、腹膜后穿孔等早期并发症（5%～10%），胆管结石复发和胆管炎、胆囊炎、胆管癌、十二指肠乳头狭窄等远期并发症（7%～25%）。这些触目惊心比例的背后则是SO功能无端受累的众多患者和家属在身体、心理、金钱、前途等方面所付出的惨重代价。

　　保护SO 多种诊治手段可选择

　　SO相关疾病（SOD）包括胆总管下端结石、胆胰汇合部异常、胰头肿瘤、壶腹周围癌、乳头旁憩室等诸多胰胆管汇合部疾病，而精确诊断并非一定要采用EST这样具有破坏性的手段。正确选择和综合应用CT、MRCP（磁共振胰胆管成像）、ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）等影像方法以及胆胰超声内镜技术、胆道子母镜技术、经口直接胆道镜、光成像内镜技术、3D重建技术和SO测压等新技术可以显著提高这一区域疾病的正确诊断率。

　　在获得SO相关疾病的准确诊断以后，选择恰当的治疗方法对于保护SO功能显得极其重要，因为大部分SO损伤都是不恰当治疗造成的医源性损伤。对于当前最常应用EST治疗的胆囊结石合并继发性胆总管结石，在此推荐几种对SO无损伤或损伤轻微的微创治疗方法：

　　腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）。胆道外科应用最多的微创方法之一，不损伤SO，无EST相关的乳头出血、胰腺炎等并发症，结石清除率和EST相当。对于胆总管结石合并胆囊结石的治疗，住院时间短、能一次完成所有治疗。术中胆道镜证实乳头开口通畅、胆管内无残余病变，可行胆总管一期缝合，不放置T型管引流。这样术后住院时间与单纯腹腔镜胆囊切除几乎相同。

　　腹腔镜经胆囊管胆总管结石取除术（LTCBDE）。术中通过胆囊管置入胆道镜和网篮取石，不需要放置T管，手术时间短、术后恢复快、并发症明显减少。

　　腹腔镜经胆囊管胆总管结石清除术（改良的LTCBDE）。常规的腹腔镜经胆囊管胆总管结石清除术受限于胆囊管的直径，所以需要满足结石直径<1cm、结石数量较少等条件。解放军总医院肝胆外科采用更加精细的直径仅2.7mm的胆道镜联合钬激光碎石技术清除胆总管结石，既不受胆总管结石大小和数量的限制，不需要扩张胆囊管，也不用切开胆总管，在我们已完成的50多例临床治疗中其疗效非常显著：可以在所有的胆总管结石病例中100%清除胆总管结石，住院时间和腹腔镜胆囊切除术几乎相同，建议作为胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法。

　　十二指肠乳头气囊扩张术（EPBD）。对于胆囊切除后残余胆总管结石的病例，可用EPBD取代EST清除胆总管结石。经十二指肠镜将气囊导管插入十二指肠乳头内，限制性扩张SO至8mm，随后导入取石网管或直接胆道镜清除胆管内结石。这种方法不切断括约肌，保持SO的完整，远期并发症显著低于EST。

　　SO损伤 修复手术初步探索

　　对于EST后SO损伤的患者则可以采取SO修复手术进行SO功能的部分重建。2012年5月起至今，我们已经完成6例SO修复手术，这一方式目前尚未见到国内外同行报道。其适应证为：SO功能丧失导致的反流性胆管炎；确认胆总管下端开口扩大和关闭不全。对患者的随访显示近期疗效相当满意，有望成为因SO损伤出现严重并发症从而极大影响生活质量者的解决方案。

　　在当今精准的外科时代，在各种微创技术日新月异的今天，外科手术应以追求最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳治疗效果为理想目标，要以精准外科理念引导微创技术的发展。针对当前国内对胆囊结石合并继发性胆总管结石微创治疗存在的问题以及滥用EST造成医源性SO损伤的不良后果，中华外科学会胆道外科学组正在制定胆管结石微创治疗专家共识，旨在为肝外胆管结石提供合理与规范化的治疗策略。

　　当年，黄志强院士等胆道外科前辈以非凡的勇气和智慧肯定了腹腔镜胆囊切除术并积极加以推广。20年后，我们同样需要有勇气和智慧剔除创新中的瑕疵。这也是中华外科学会胆道外科学组同道呼吁要打响SO保卫战的原因，这是胆道外科医生的责任！