新医改投入机制走向:增加政府投入鼓励民营进入

增加政府卫生投入，明确事权划分，重点向公共、农村和社区卫生倾斜，发挥政府和市场作用，鼓励民营力量进入

文/《瞭望》新闻周刊记者

4月6日，备受社会关注的新医改方案出炉。其中，医疗卫生投入机制的下一步走向尤受关注。这事关卫生事业运行和发展，以及提高人民群众健康水平的财力保障，既涉及政府投入，也涉及社会和个人投入，其内容的复杂和关联利益层众多。卫生投入机制的改革和完善一直是各方面热议的焦点问题。

围绕着新医改的指导思想，就如何建立适应社会主义市场经济的卫生投入机制，《瞭望》新闻周刊采访了相关权威部门。受访的有关负责人在作相关解读的同时，告诉本刊记者，“深刻了解我国卫生投入机制的历史、现状等基本国情，结合成功的国际经验，充分认识政府和市场的作用，才能正确把握目前改革的思路，并坚定不移地贯彻和执行下去。”

延伸的四大基本经验

总结我国卫生投入政策的历史和卫生投入现状，这位权威负责人介绍说，可以得出四个方面的经验。

卫生体制、机制改革的推进及相应政策的落实是增加卫生投入的前提。

总的来看，虽然卫生投入是卫生事业和提高人民健康水平的物质基础，但是卫生投入的多少及资源的配置是依托于特定的体制和机制的。从近些年来的卫生发展实践看，卫生投入的规模总是与卫生体制、机制的改革密切相关，卫生投入的方向总是与卫生改革政策的调整密切相关。

因此，卫生体制、机制的合理设计和卫生改革政策的落实，是增加卫生投入的基础和前提，不能脱离卫生改革政策而去片面地强调卫生投入，否则只能是无效的投入。实际上，前些年出台的一些卫生改革政策还没有得到很好的落实，这也是造成政府卫生投入总体水平较低的一个重要原因。

政府卫生投入取决于财政经济发展水平。

卫生事业的发展归根结底还是取决于经济发展水平和财政承受能力。当财政经济状况好时，政府卫生投入增长就快；反之，政府卫生投入就会受到影响。20世纪80-90年代，我国财政收人占GDP的比重连年下降，在低位徘徊，政府卫生投入也处于下降趋势。近年来，随着财政状况的好转和人们对卫生事业重要性认识的提高，政府卫生投入政策也在逐步调整和完善，政府卫生投入呈现出快速增长的势头。

政府卫生投入要兼顾公平和效率。

改革开放前，我国在城镇推行公费医疗和劳保医疗，在农村推行合作医疗制度，城乡居民在享受基本医疗服务方面具有较高的公平性，但同时也带来了效率低下的问题，医疗服务短缺与资源浪费并存。改革开放后，我国卫生体制改革沿着放权搞活的思路推进，医疗卫生资源供给大幅度增加，医疗服务效率也得到提高，但却引起了医疗费用大幅上涨，许多困难群众看不起病，从而带来了公平性不足的问题。

因此，在加大投入、推进改革的过程中，在增强不同群体之间、不同地区之间以及城乡之间在享有基本医疗卫生服务方面公平性的同时，要进一步改革体制、创新机制，提高医疗卫生服务的效率。没有效率作保证的公平只会是低水平、不可持续的公平。

卫生改革要按照供需分离的既定路径推进，这既是政府主导解决市场失灵的重要措施，也是增加政府卫生投入的基础。

长期以来，我国在卫生医疗领域一直实行供方和需方分离的模式。改革前，我国在城市实行公费医疗和劳保医疗制度，医疗服务的提供方和筹资方是分离的。从20世纪90年代开始，我国在城镇建立了城镇职工基本医疗保险制度，通过单位和个人共同付费筹集资金，从而取代了原来的公费医疗和劳保医疗制度。

在此后开展的新型农村合作医疗以及准备试点的城镇居民基本医疗保险制度，均是按照保险的模式进行制度设计的，且上述制度均是以大病统筹为主，适当兼顾小病。从制度运行效果看，上述制度模式不仅符合市场经济规律，也为广大人民群众所接受。

另一方面，总的来看，实现一定目标的卫生改革尽管可以有不同的选择，但并不是每一种选择都具备可操作性和社会适应性，而进一步完善创新现有的制度框架却能够有效避免制度转轨带来的高额成本和可能带来的负面社会影响。因此，下一步的改革应坚持这一既定改革路径努力推进，政府卫生投入也要以此为基本前提。制度运行中所出现的问题，可以通过完善制度、加强监管解决。

卫生投入的七块“短板”

受访的这位负责人告诉本刊记者，在卫生投入方面存在的七个问题，亟须在医改中妥善解决。

政府与市场职责范围划分不清，政府“缺位”与“越位”并存。

就目前我国卫生领域政府与市场的关系看，政府在卫生领域的“越位”和“缺位”一定程度上仍然存在。对一些市场可以发挥较大作用的领域，如医疗服务的直接提供，政府承担了过多的职责，不利于市场机制发挥作用。目前政府对卫生资源配置缺乏宏观控制，公立医疗机构在整个医疗卫生资源中仍占据垄断地位，药品与医疗服务价格仍受到严格的管制。另外，我国民营医疗机构发展乏力，多元办医格局至今未能形成。这些与政府“越位”有着密切的联系。

相对“越位”来说，政府在卫生领域的“缺位”问题也比较严重。政府对公共卫生服务的投入不足，对一些缺乏基本医疗保障的困难群体给予的救助和扶持不够，农村地区特别是边远贫困地区公共卫生和基本医疗服务的可及性没有得到很好保证，全国范围内卫生资源优化配置问题尚未得到有效解决，区域卫生规划没有取得预期效果等问题，都是政府“缺位”的表现。

政府卫生投入水平偏低。

我国政府预算卫生支出占卫生总费用的比例，远低于经济发展水平接近我们国家的支出水平。与此相对应，我国个人现金卫生支出在卫生总费用中所占比例明显偏高。我国与发达国家在上述指标上的差距主要是由于社会医疗保险制度覆盖面较窄等原因造成的，而与一些发展中国家的差距则主要源于政府卫生投入偏低。

虽然有关文件规定，中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增长幅度不低于财政经常性支出的增长幅度，但实际上许多地方并没有做到，财政卫生支出占财政总支出的比重持续下降。究其原因:

其一，长期以经济建设为中心，包括卫生在内的社会事业不但没作为财政投入的重点，而且有限的资金也难以保障。其二，财政补助政策难以落实。公立医疗机构规模太大(全国公立医疗资源占90%以上)，冗员过多，加上医疗机构承担并完成的公共卫生任务往往不十分明确，补偿水平也难以合理确定。其三，政府投入多少、发挥多大效益、建立怎样的机制，在很大程度上受到医药卫生体制的制约和影响，同时对医疗服务行为缺乏监管也造成卫生医疗费用快速上涨，影响了政府投入绩效，加剧了投入不足的矛盾，使得政府卫生投入显得相对不足。

政府卫生投入结构不合理，公共卫生和农村卫生投入相对不足。

在政府卫生投入总量不足的同时，还存在政府卫生投入重医疗服务、轻公共卫生，重城市、轻农村的问题。根据卫生部提供的《2004年全国卫生财务年报资料》，2004年在财政用于卫生、中医的全部支出中，用于医疗机构的支出占全部支出的58.51%，用于防治防疫、妇幼保健等公共卫生领域的只占23.15%。部分省市的情况与全国范围内的情况基本上一致，均表明政府卫生投入存在重医疗服务、轻公共卫生的问题。

从城乡分布来看，2004年城市卫生费用占卫生总费用的65.1%，农村占34.9%。在全国财政用于卫生、中医医疗机构的支出中，用于城市医疗机构的占78.74%，用于农村医疗机构的只占21.26%。由于对农村卫生投入不足，部分乡镇卫生院缺乏基本医疗服务器材，难以给老百姓提供医疗卫生服务。

政府卫生投入方式不合理，重供方，轻需方。

由于公立医疗服务体系过于庞大，同时在一段时间内对困难群体的基本医疗保障缺乏制度安排，政府卫生投入更多地投向了供方即医疗卫生机构。另外，允许医院收取药品加成费用的以药补医政策，还使医疗机构从保险费用和个人付费等社会其他资金中取得较多收入，而政府直接对需方的补助却很少。尽管近年来各地加大了对新型农村合作医疗和城乡医疗救助的投入力度，但与对供方的投入相比，仍相距甚远。

政府卫生投入过多地投向供方，对医疗机构进行改造建设和购置设备，并不能从根本上解决人民群众看病难、看病贵问题。一方面，补助医疗服务供方不能使最迫切需要救助的困难患者得到及时有效救治，无法缓解他们面临的看病难问题；另一方面，医疗条件的改善增加了医疗成本，新型医疗设备的引进会进一步诱使医疗机构对病人进行过度检查，抬高了患者获得医疗服务的门槛，增加了患者的医药费负担，降低了医疗服务对低收入群体的可及性。

同时，在对公共卫生机构的投入方面，多年来一直沿用“养人养机构”的投入方式，根据机构数量和人员规模核定补助，导致机构越来越庞大，冗员越来越多，政府投入效率不高，而按照其提供服务的数量来核定补助，由于缺乏有效的监管和费用控制，又刺激了过度服务，造成医疗费用上涨。

卫生资源分布城乡差距和地区差距较为显著。

我国的卫生资源长期以来呈“倒三角”状态，城市资源过度集中，农村地区相对短缺。我国卫生资源的80%集中在城市，20%在农村。在城市中，80%的卫生资源又集中在大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱。

“十五”期间，受我国城市化进程加速、农村撤乡并镇、农民工规模扩大等因素的影响，城市大型医院继续快速发展，800张床位以上医院从149家增加到284家。而乡镇卫生院个数、床位、卫生人员数、门诊量均在减少，其中床位同期减少5.7万张，门诊量减少1.4亿人次。从卫生总费用的分布上看，2004年城市卫生费用占卫生总费用的65.1%，农村占34.9%。

基层卫生服务体系不健全，存量资源利用效率较低。

近年来，政府大力推进城市社区卫生服务、加强农村卫生服务体系建设和开展新型农村合作医疗试点工作，但城市社区卫生机构、农村乡镇卫生院仍相当薄弱，在人员素质、房屋设备、服务模式等方面达不到相应服务标准，难以发挥基层卫生服务机构的功能，城市社区卫生机构和农村乡镇卫生院尚未与上级医疗卫生机构形成有效的双向转诊和合作机制。目前，城市社区卫生机构本科及以上学历的医师仅占25%，平均每个机构拥有13.6种设备，业务用房平均为1200平方米。农村乡镇卫生院大专以上人员仅占17%，全科医生的数量严重不足。

由于基层卫生服务体系不健全和公立医院改制推进不够，再加上自我医疗水平的提高等客观因素，我国存量卫生资源的利用效率日趋下降。2005年与1980年相比，全国医疗机构门、急诊总量从25.5亿人次下降到23亿人次。乡镇卫生院和社区卫生机构由于缺乏病人，资源利用显著不足；在大中城市，由于三级医院吸引了大量病人，一、二级医院就诊人数偏少，资源闲置、生存困难；在大中型医院，由于大型仪器设备无序添置，资源利用效率不高。

医疗机构所有制结构单一，多元办医格局尚未形成。


目前，我国绝大部分医疗机构均为国家所有，多元化投资、多渠道办医的格局尚未形成。尽管国家明确鼓励民营资本进入医疗领域，但由于目前国家对民营医疗机构发展的配套政策和措施还不健全，民营医疗机构难以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民营医疗机构的发展。从当前的情况看，民营医疗机构在发展中遇到的困难主要表现在以下几个方面:

一是民营资本进入困难。各级政府都大力支持民营医院发展，但由于在土地使用、税收、准入、人事、社保等方面政策不明确和相互间缺乏有效衔接，以及存在人为设置障碍等原因，民营资本进入医疗市场仍较为困难。

二是民营医疗机构社会认同度低。由于民营医疗机构建立时间短，以及部分民营医疗机构存在的虚假广告、诱导需求等违规经营现象，使社会对民营医疗机构的总体认同度较低，经营状况不佳。即使在卫生行业内部，医护人员也不认同民营医疗机构，难以接受进入民营医疗机构时个人身份的转变，以及社会和学术地位的降低，因此民营医疗机构引进人才和留住人才较难。

三是民营医疗机构缺乏有效监管。政府加强监管、清除违规行为是扶持民营医疗机构健康发展的重要措施，但目前对民营医疗机构的监管仍有待加强。在绝大多数地区，政府加强了对民营医疗机构的准入管理，但缺乏对其服务质量、服务水平、收费、财务、技术准入和治疗结果等的监管，缺乏对机构的合理评估和信息公布。

政策完善的未来取向

“下一步各级政府要本着投入与改革并重的原则，通过进一步完善投入机制，增加政府投入，优化资源配置，推动体制机制创新，实现当前我国医改的目标。”这位负责人具体解读说:

其一，科学界定政府与市场的职责边界，充分发挥政府与市场的作用。总体上说，公共卫生服务属于典型的公共产品，依靠市场机制难以解决，应通过政府筹资提供。医疗服务属于准公共产品，既可以由政府直接提供，也可以由市场提供，但政府必须进行严格监管。

因此，在社会主义市场经济体制的框架内，一方面，要强化政府对公共卫生和基本医疗的保障责任，以及对卫生医疗市场的监管责任；另一方面，要充分发挥市场机制的作用，打破政府垄断局面，鼓励和支持社会资源投入卫生医疗领域，多渠道壮大卫生医疗资源，满足人民群众的多层次医疗需求。具体来讲，政府在卫生医疗领域的职责主要包括:

一是实施区域卫生规划，合理配置资源，制定卫生医疗方面的法律法规，为全体居民提供医疗保障等制度安排，对卫生医疗实行全行业管理；二是组织和提供公共卫生产品，通过疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生机构，向社会提供均等化的公共卫生服务；三是组织、支持实施基本医疗保障制度，分散疾病经济风险，提高基本医疗服务的可及性和公平性；四是对医疗服务市场进行监管，干预医疗服务中的市场失灵和缺陷，规范医疗服务市场和医疗行为，实现医疗服务市场的公平、有序竞争；五是通过政策引导、税收优惠等方式，积极引导社会资源参与医疗服务市场，鼓励有利于促进健康和人力资本形成的医疗产品的供给。

当前及今后相当长时期内，应强化政府在建立基本卫生保健制度方面的作用。在公共卫生方面，由政府通过购买服务的方式向居民免费提供服务，所需费用由财政安排；在基本医疗方面，由公立医疗机构或非公立医疗机构提供服务，所需费用按成本收费，通过基本医疗保障体系补偿。

其二，合理划分各级政府之间的卫生投入责任。在事权划分上，中央政府的职责主要是:卫生医疗方面的法律法规和重大政策的研究制定，卫生医疗服务的宏观管理，全国性公共卫生事件的处理，以及支持重大的基础性医学科研活动等，其余政府职责由地方各级政府承担。

在地方各级政府的事权划分方面，将乡镇卫生院上收到县级管理；将疾病预防控制等公共卫生工作的主要责任放到省一级；社区卫生服务、卫生监督和健康教育等工作由县区统一管理；新型农村合作医疗、城乡医疗救助原则上实行县区级管理，城镇职工基本医疗保险要尽快实现地市级统筹，逐步向省级统筹过渡。

根据上述事权划分，应适当调整支出责任。与我国现行财政体制相适应，中央和省级政府应承担更多的卫生支出责任。公共卫生特别是计划免疫以及跨地区的重大传染疾病防控等，中央政府应承担主要投入责任。同时，中央政府通过专项转移支付对农村和城镇困难人员的基本医疗保障以及中西部地区基层卫生机构能力建设予以补助，并支持中医药振兴发展和食品药品市场监管。

省级财政对辖区内的公共卫生服务承担主要责任，并对困难地区的基本医疗服务及困难人员的基本医疗保障予以支持；市、县级财政直接承担对公立医疗机构、农村卫生机构、城市社区卫生机构能力建设的补助支出以及困难群体的医疗保障补助支出，所需资金通过上级转移支付以及本级财政统筹安排。

总体上看，考虑到公共卫生和基本医疗涉及经济社会、城乡协调发展的大局，在财政收入占GDP的比重和中央财政收入占全国财政收入的比重日益提高的前提下，目前各级政府特别是省级和中央政府应该承担更多的卫生投入责任。

其三，增加政府卫生投入，重点向公共卫生、农村卫生和社区卫生倾斜，同时支持发挥中医药的特色和优势。使得政府卫生投入占GDP的比重以及占卫生总费用的比重与同等经济发展水平的国家基本一致。

为此，各级财政部门要严格按照中央有关文件的规定，积极调整支出结构，努力增加财政卫生投入。各级发展改革部门在安排基建支出时，也要重点向卫生等社会领域倾斜，逐步实现在控制规模、严格审批的前提下，全额安排公立医疗机构基本建设和大型设备购置等支出，避免医疗机构依靠贷款、集资等方式盲目建设。

在增加政府卫生投入的同时，要重点调整投入结构。进一步加强公共卫生体系建设，在建立城市社区公共卫生经费保障机制的基础上，逐步建立农村公共卫生经费保障机制，使城乡居民都能享受到均等的基本公共卫生服务。建立重大传染病防治经费保障机制，强化计划免疫工作，扩大计划免疫的范围，更新计划免疫疫苗的剂型，增加免费救治重大传染病病种。

加强农村卫生和社区卫生服务能力建设，加大对农村卫生机构和城市社区卫生机构基础设施建设、设备购置和人员培训的投入力度，同时充分发挥中医药的优势和作用。对于公立医疗机构，政府重点保障其开办和发展建设支出包括房屋建设与修缮、大型设备购置等，事业单位养老保险制度改革前离退休人员的离退休费用，重点学科建设和政策性亏损补助等。

其四，转变政府卫生投入方式，提高卫生投入效率。首先，政府对医疗服务的投入要加大对需方的补助力度。直接向需方提供补助既有利于确保社会成员人人享有基本医疗服务，避免贫困人口在患病时因缺乏支付能力而被剥夺基本生活甚至生存的权利，保证医疗服务的公平性和可及性，也有利于理顺医疗服务市场的供求关系，提高服务效率，促进医疗机构的健康发展。因此，在保留对公立医疗机构给予必要补助的前提下，政府应从主要补助供方向主要补助需方转移，并根据医疗保障制度建设情况逐步加大力度。

其次，对公共卫生等领域的补助，政府主要通过购买服务的方式核定对供方的补助。改变现行对卫生医疗机构按人头定额核定补助的“养人养机构”的补助方式，通过购买服务，根据卫生医疗机构提供服务的数量、质量及相关成本核定补助，建立“办事养人”的投入新机制。建立科学合理的绩效考评体系，由专家和居民对卫生医疗机构提供的服务进行量化考评，并以此作为核定政府补助的依据，以调动卫生医疗机构提高服务效率和资金使用效率的积极性。

其五，规范公立医疗机构改制，加强对公立医疗机构的财务监管。在确保公立卫生医疗资源数量能够满足公共卫生和基本医疗服务需求的前提下，有步骤、有计划地引导社会资金对资源闲置严重、功能重叠明显或布局不合理的公立医疗机构进行规范化改制。符合推向市场条件的公立医疗机构，可以采取整体出让、产权置换等多种方式，推进产权主体的多元化。

理顺公立医院的产权关系，明确政府出资人制度，探索国有民营、公司托管、引入公司法人治理结构等方法进行公立医院的管理体制改革。公立医疗机构的改制程序应当规范、透明、公开，防止暗箱操作。改制过程中，要认真做好清产核资、财务审计、资产评估、产权界定等工作。加强对公立医疗机构改制过程的监管，防止国有资产流失。要切实维护职工合法权益，确保社会稳定。

在规范公立医疗机构改制、适当压缩公立医疗机构规模的基础上，切实加强公立医疗机构财务监管，建立规范的公立医疗机构补偿机制。

其六，进一步强化区域卫生规划，满足区域内居民的基本卫生医疗需求。区域卫生规划的总体目标是以满足区域内全体居民的基本卫生医疗需求、保护与促进健康为目的，对区域内机构、床位、人员、设备等卫生资源进行统筹规划、合理配置，构建与本地区经济社会发展水平相适应的，安全、有效、经济、公平的医疗卫生服务体系和管理体制，改善和提高卫生综合服务能力和资源整体利用效率。规划必须具有可行性、客观性、前瞻性和相对稳定性。

其七，发展民营医疗机构，多渠道鼓励社会资金投入卫生事业。政府在保持公立医疗机构适当规模的同时，要在平等、公开、规范、有序的基础上，鼓励和引导具备一定资质和条件的私人资本、社会资本和外国资本等以各种方式参与部分公立医院的改组改制，或者直接举办医疗机构，为不同层次的患者提供更多的选择空间。

健全民营医疗机构的行业管理及配套政策，在税收、土地、准入、医保定点、人才引进、职称评定、科研立项等方面要一视同仁。民办医疗服务机构提供的基本公共卫生服务，可享受与公立医疗机构相同的政府补助。

完善医疗机构的分类管理政策。政府举办的医疗机构为公立非营利性医疗机构，政府不举办营利性医疗机构。民营医疗机构分为非营利性民营医疗机构和营利性民营医疗机构两类，非营利性民营医疗机构主要提供基本医疗和公共卫生服务，营利性民营医疗机构提供多元化的医疗服务。同时，加强对民营医疗机构的监管力度，对民营医疗机构价格、服务质量、安全、广告等进行全方位监管，促进民营医疗机构提高服务水平，取信于民。□