最好的手术刀也解决不了社会问题

作者：潘希

2008年7月10日，在湖北省襄樊市第一人民医院门诊大厅收费窗口等候结算的人拥挤不堪。CFP

“最好的手术刀也解决不了社会问题。没有与公共政策研究的结合，研制出再先进的手术刀也不能转化为有效的社会制度，所以，我们需要的不是一把先进的手术刀，而是自然科学和社会科学的交叉与融合，通过研究制度来解决问题。”
 
近日，在接受《科学时报》记者专访时，中国人民大学卫生医疗改革与发展研究中心主任王虎峰作上述表示。
 
医改需要软硬科学的结合
 
医疗改革不仅仅是医疗一个领域的问题，而是一个典型的学科交叉的案例。
 
医疗是一个技术问题，而医疗体制改革是一个政策问题，隶属于公共政策的范畴。不能单纯从一个角度或一个领域去看待这个问题。“要从基本理念上去调整、去认识。”王虎峰说。
 
在医疗制度的制定中，可以看到这样一个问题：医疗改革关乎国计民生，而如何把科学决策这个系统工程运用到医改上，也是最难的。
 
“一些需要自然科学参与，一些需要社会科学参与。而社会科学与自然科学的结合是很重要的，医改就是需要这种结合。”
 
王虎峰认为，医疗体制改革方案的制定，需要医疗领域的参与，因为他们可以通过自然科学揭示事物最基本的规律；而经济学家的加入是因为涉及到投入产出的评估、医药价格等问题；从公共管理的角度去看，又有不同的认识，除了遵循医学的基本规律、考虑效率，还应该特别重视公平性。
 
“医生会重视医疗技术本身，而经济学家更多地考虑成本和经济可持续能力，如何有效率就如何去做。但是，最有效率的方式往往不一定最能体现公平性，在很多管理办法中，给公平和效率一个合理的匹配时，就要损失一部分效率。否则，医院完全可以私有化了，因为那样是最有效率的。”王虎峰说。
 
公立医院之所以一直存在，是因为它要承担市场解决不了的问题，比如说妇幼保健、贫困人口医疗、公共卫生等职能。“这些不是效率，而是公平的问题。政府要做的事情不能交给市场，否则穷人就看不起病、打不起疫苗了。”
 
扁鹊是中国古代的名医，但很少有人知道他的两个哥哥也是医术高超的大夫。在医学界，最高的境界是“上医治未病”，其次是“中医治欲病”，“下医治已病”。“扁鹊的大哥可以治未病，能够在看了之后让人不得病；扁鹊的二哥是治初病，一般生病经他看过很快就好了；他们俩都不怎么出名，而扁鹊是治病入膏肓，所以很有名。”“但是，恰恰是‘治未病’对于社会更为重要，而我们的制度也就是研究这些对社会更有利的政策和服务。”
 
“医改方案的出台不意味着这项改革的结束，只意味着开始。大量的工作如何落到实处、如何让更多的人去理解它，需要时间，更需要软硬科学的相结合。”王虎峰说。
 
王虎峰认为，接下来的落实应更具意义。
 
“科学决策基于科学的评估，科学评估基于科学的数据。现在就应该建立相关的数据库。医改实施的效果如何，不能只凭说，而要拿出公认的指标和数据。这些指标要经得住时间的考验，特别是在一些试点地区，有了准确的数据和评估，我们才能在这一轮改革之后说，相应的投入和改革的效果在哪里，哪些指标改观了，然后再去总结、推广，否则用什么让别人相信呢？”
 
政策评估同样属于软科学的范畴。“政策是会直接引起一些指标的变化的。现在，应该去建立这样的评估体系，把它作为制度去跟踪、建设和完善。”
 
还有就是软硬科学的协作问题。“比如慢性病干预，可以在自然科学领域作相关的研究，研究成果可以通过医疗改革转化为公共政策。而公共政策才能真正影响社会，从而达到社会效果。这也是科技成果转化，这里面有很多可以探讨的问题。”
 
医改的精髓是认识特点把握规律
 
世界上有相近的医疗体系，但没有完全相同的医疗体系。
 
英国是世界上最早建立福利制度的国家，它们信奉和坚持的是人人享有免费医疗。
 
“英国最早建立起全民医疗服务制度。他们崇尚的这种分配方式和价值观念根深蒂固，所以到现在为止，尽管各党派经常探讨、争论国民卫生服务制度存在的问题和需要改进，但是，从来没有哪个党派有能力推翻这个模式。换句话说，英国的免费医疗模式和国家的文化、思想意识和经济实力是一脉相承的。”王虎峰介绍说。
 
英国的这套医疗模式，在其殖民地国家也有所表现。此外，北欧一些国家也纷纷效仿，这些国家在文化传统、政治理念上与英国相近，将这套医疗模式略微改进之后采纳。
 
德国采取的是社会保险的形式。“保险强调的是公民权利和义务的对应，所谓对应，是指公民必须承担义务，也就是要参加保险，有缴费能力的必须要缴费，包括企业和个人或雇主和雇员。如果有特殊情况，政府可以救助。”
 
近两年，国际上也有很多国家在学习德国医疗保险制度的模式，包括亚洲的韩国和中国等国。
 
“虽然德国在建立保险制度后，也在不断调整政策，但可以看到，基本的政策面到目前为止还没有变化，也就是必须要尽到个人义务，才能够享受医疗服务。”
 
而美国的医疗改革是公认失败的。“美国经济实力很强，也不乏先进的科研成果，但没有美国人认为医疗制度是好的。因为，一般居民的医疗费用很高，而医疗体系内部的交易很厉害。”
 
美国的医疗制度是高度市场化的。早在克林顿时期，就有400位专家专门为总统进行医改出主意，一直到现在的奥巴马，美国的医疗体制仍然没有实质性的变革。高额的医疗费用未得到缓解，反而未参与医疗保险的人数由10年前的2400万人增加到现在的4000万人。
 
王虎峰分析说，“我认为，原因在于医疗体系是很特殊的，很多问题需要用非市场的手段去解决、安排，特别是公共卫生领域。但是，在美国这样一个崇拜自由、崇拜市场的国度里，难免会对一些非市场的做法进行排挤和打压。这时候要想进行改革，会比在讲究人人平等、讲究公平的国家困难得多。”
 
不论是英国、德国还是美国，它们都在不断探寻更适合、更完善的医疗制度。但是，这样的改革寸步难行。
 
“一个原因是观念的根深蒂固，另一个原因是各个利益团体间的博弈。”王虎峰说。
 
在美国，利益团体有很大的势力，而且这些利益团体在国会都有代表人，一旦改革触动了其利益，他们会坚决投反对票。比如，保险公司、律师协会、很多小企业联合会和中介组织，它们都是在现存医疗体系中获利的一方。“因为没有人从政治上考虑该如何运作（医改方案），400个专家也等于0。”
 
相反的，一些发展中国家，过去在计划经济体制下，虽然经济水平不高，但医疗成就相当高，比如古巴。“这意味着，在计划经济、供给制经济下，在大家崇尚平均主义的环境下，更容易对卫生医疗制度进行安排。”
 
“中国的医改应该看透这些，不能被表面所迷惑。医疗体系不是随便安排一种制度就行，不能照搬国外的模式。每个国家之所以有现行的体系，还是受该国的经济、政治、文化传统这些因素的影响。
 
从理论和学术上可以总结和借鉴这些国家的模式，但在实践上拷贝某种模式作为政策选择，是行不通的。”王虎峰直言不讳。
 
但王虎峰也指出，我国有很好的条件，在最终决策上相对高效，要把医疗改革提上重要议事日程，完全可以做得到。
 
平衡各方利益
 
是不二法门
 
在王虎峰看来，一个好的决策不可能脱离社会现实，换句话说，任何社会福利的改进或者变革，都是基于现行的基础。
 
王虎峰认为，社会福利的改革一般具有几个特点。
 
首先，制度本身是刚性的，只能上不能下，无论国外还是国内，政府要确保承诺的事情可以做到，这种承诺也是要具有可持续性的。
 
其次，福利不能单纯比较绝对水平。不要简单地和别的国家进行横向比较，比如医疗费用报销的比例等。“与其他消费不一样，医疗是不能完全满足的，因为医疗在维持健康、救治生命上的作用是有限的。”王虎峰认为，福利的改革应该让老百姓满意，让他们认识到这是一个不断提升、不断改进，并可以预期的福利。
 
再次，关注实施效果，如果不能把相关领域的积极性调动起来，结果只能是实施不下去。
 
“在我国，常常是实施环节的问题，而不是政策无法出台的问题。越是这样，更要关注不同群体间的利益，要事先考虑周到，否则很难做下去。”王虎峰坦言。
 
他认为，不要简单地说医疗体系应该市场化或者完全政府主导，要看服务项目是适合政府提供还是适合市场提供，如果适合市场提供，政府就应该去管理、监管它。如果涉及到公共卫生的问题，最好是政府提供。
 
“仅仅站在一个角度看问题，其他领域的人是不会接受的。”而医改恰恰是一个很典型的例子：在我国目前的医疗体系中，供需双方皆补是唯一正确的选择。
 
“补供方的观点认为：只要把钱给医院，让医院提供服务就行了，不用搞保险。这往往导致公平性强，但效率差。医院被养起来，时间长了，没有手段可以确保效率；而补需方提出，通过保险购买服务，可以激励医院的效率，但往往很难做到公平，因为国际经验表明，单纯的补需方会导致医疗费用奇高，公平性很差。”王虎峰说。
 
“站在不同的部门看问题，会发现各有不同。站在医药部门的角度，会认为国家的投入太少，药价总在降；站在医院的角度，国家不让卖药了，投入太少；站在医保的角度看，会觉得把钱都投进去，问题都解决了。”
 
一项社会政策执行后，如果出现问题，承担损失和后果的是老百姓。王虎峰说，应该考虑相关群体的发展空间，而不是“整垮”一方。要有合理的制度安排，考虑到它们的发展，所以要供需皆补。
 
“医改涉及四大领域，不要简单的一分法或两分法，应该根据不同的领域，选择适合的政策去做。”王虎峰强调，所谓的科学决策，还应该把每一轮改革达到的最有价值内容和经验总结出来，形成共识，并且巩固下来，不论是理论上的还是实践上的，都不应重复交学费。
 
《科学时报》 (2009-4-14 A2 每周聚焦)