为传统肝胆外科注入新血液

离体肝切除

　　对“无法切除”的肿瘤说不

　　根治性切除是目前肝脏肿瘤治疗的首选方式。但有部分肿瘤位置特殊、瘤体巨大、挤压或侵犯重要血管，常规肝切除术因难以避免凶险的大出血，或无法保存足够的功能性无瘤肝组织而无法实施。采用离体肝肿瘤切除自体肝移植术治疗特殊部位肝肿瘤，可极大提高肝肿瘤根治性切除率。

　　离体肝肿瘤切除自体肝移植术是基于肝脏移植精细血管外科、全肝血液转流、全肝切除及体外器官冷保存技术发展起来的前沿肝脏外科技术。世界首例报道于1988年，该技术突破肝脏热缺血耐受时限，有效规避传统手术方式大出血及空气栓塞风险，病灶暴露充分、切除彻底，通过精细的血管、胆管整形重建，最大限度地保全剩余肝脏功能。其技术要点在于：完整切取病肝，在体外冷保存条件下，对其进行精细肝脏外科操作，切除肿瘤，重建受侵犯的血管及胆管，再将剩余肝脏回植入患者体内。

　　我科每年肝癌的门诊及住院收治量达到1000余例，传统在体手术切除病例为540例左右。部分患者因就诊时肿瘤已出现肝外转移或门静脉主干癌栓而丧失治疗机会。另有相当一部分患者肿瘤位置特殊，挤压甚至侵犯肝静脉和/或下腔静脉，传统手术方式难以保留体积足够且结构完整的无瘤肝段或无法避免凶险的大出血，因此往往将此类病例列为手术禁忌，而采取姑息治疗措施。对这部分病例进行充分的影像及肝脏储备功能评估，预计每年可筛选出50位左右具备接受离体肝肿瘤切除条件的患者，极大提高了复杂性肝脏肿瘤切除率。

　　但是，由于离体肝切除术技术复杂，围手术期并发症发生率高、死亡率高，适应证具有严格要求，因此目前最大量的病例积累仍来自德国汉诺威大学Rudolf Pichlmayr小组总结的22例，手术成功率为81%。我国在上世纪90年代中期开始进行（半）离体肝切除术的探索。1996年，我院施行了首例半离体肝肿瘤切除术并获得了成功。2005年，黄洁夫教授完成了我国首例离体肝切除、自体肝移植术。自2009年6月以来，我科已完成21例复杂肝肿瘤的离体肝切除自体肝移植术，手术成功率达85.71%，优于国外最高报道。目前存活16位，两位肝静脉受侵犯的肝癌患者已无瘤存活超过16个月，为肝脏外科提供了新的突破点。

　　肝脏冷灌注

　　让胆胰肿瘤切除术如虎添翼

　　胆管癌和胰腺癌易侵犯门静脉/肠系膜上静脉（PV/SMV）系统，联合PV/SMV切除的胆胰肿瘤根治术因术中需长时间阻断门静脉血流，术后易并发肝功能不全和肝功能衰竭。肝脏冷灌注技术的出现使得门静脉血流阻断成为永远的历史。

　　胆管癌和胰腺癌是消化系常见恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升的趋势。由于生物学和解剖位置的特殊性，胆管癌和胰腺癌易侵犯门静脉/肠系膜上静脉（PV/SMV）系统。外科手术完全切除已侵犯PV/SMV的胆管癌和胰腺癌是此类患者获得良好疗效的最佳手段，但易并发肝功能不全和肝功能衰竭，严重影响病人康复，是该术式难以被广泛应用的重要原因。迄今为止，临床尚无针对此种肝脏缺血再灌注损伤的良好防治措施。为避免术后肝功能不全和肝功能衰竭的发生，以往对此类患者要么放弃手术治疗，要么行姑息引流或残留部分病灶的姑息切除手术，大大降低了此类患者的手术切除率和手术疗效。

　　肝脏冷灌注技术目前已广泛应用于临床移植供肝的保存，以及肝叶切除时全肝血流阻断引起的肝脏缺血保护，它能显著减轻肝血流阻断后的肝脏缺血再灌注损伤。但是由于多种原因，尤其是缺乏能安全进入人体血液循环的有效在体肝脏灌注保护液，至今国内外未见采用冷灌注方法保护这种单纯门静脉血流阻断后肝脏损伤的研究和临床应用报道，更未见肝脏冷灌注保护技术在联合门静脉切除的胆胰肿瘤扩大根治术中的应用报道。

　　我们对已有的常用肝脏保存液进行了改良，获得了一种价格低廉、能安全进入人体血液循环且对肝脏缺血再灌注损伤具有显著保护作用的灌注液。率先在国内外将在体冷灌注技术应用于单纯门静脉血流阻断引起的肝脏缺血保护，显著减轻了肝脏缺血再灌注损伤，延长了肝脏耐受门静脉血流阻断的安全时限。这从根本上解决了术后肝功能不全或肝功能衰竭这一制约联合PV/SMV切除的胆胰肿瘤根治术在临床广泛应用的关键因素，突破了侵犯PV/SMV的复杂胆管癌和胰腺癌的传统手术禁区，提高了胆胰恶性肿瘤的手术切除率和整体疗效。

　　目前，该项技术已成功应用于9名病人，无手术死亡，无术后肝功能不全和肝功能衰竭发生。随访结果显示两位患者因肿瘤复发转移死亡，两位患者有肿瘤复发转移但仍存活，5位患者健康存活，目前术后存活时间为6~12个月，平均10.3个月，显著长于以往因肿瘤侵犯PV/SMV系统而无法根治切除的17位姑息手术患者的术后存活时间（6.7个月）。

　　手术机器人

　　外科技术的新革命

　　1998年5月，Friedrich-Wilhelm Mohr医生在德国Leipzig心脏中心完成了世界首例达芬奇外科手术机器人辅助下心脏搭桥手术，使外科机器人手术逐渐成为微创外科手术的主要潮流。目前已成功开展了肝脏、胰腺、心脏、前列腺、肾脏等手术，并取得了良好疗效。

　　传统开腹手术创伤大，术后恢复慢，术后心肺并发症高，死亡率居高不下，普通腔镜可完成部分相对简单的手术，但由于器械、技术局限，复杂手术如胰十二指肠切除则难以完成。达芬奇外科系统可以使术者在腔镜下从容进行各种精细复杂操作，使接受手术的患者年龄范围扩大，并使某些危重病人接受复杂肝胆胰脾手术成为可能。手术机器人系统进一步完善了微创外科手术的概念：加入计算机的技术可提高手术的操控性、精确性和稳定性，向术者提供了高清晰度三维图像并将手术野放大了10~15倍，创新的腕部可自由活动的镜下手术器械能使镜下手术器械完全重现人手动作从而达到手眼协调，系统设计可排除主刀医生手抖对手术造成的不利影响。

　　我院自2010年1月引进达芬奇外科手术系统后已完成肝胆胰脾手术44例，其中包括高位胆管狭窄整形、胰十二指肠切除术等复杂手术，效果理想。与常规开腹手术、普通腔镜手术相比，达芬奇外科手术系统没有改变手术内容，只是通过该系统改变手术路径，精细完成和开放手术一致的术中操作，所以该系统可收到更好的近期疗效，且远期疗效没有差异。（肖  瑶  夏  锋整理）