肿瘤药物治疗面临选择困境

　　当肿瘤来袭，患者和医生面临很多选择，而作出正确的选择往往很难。采访中，一位专家告诉记者，当前肿瘤患者及医生所面临的选择困境，与医疗政策、法律支持、社会诚信、医患关系、舆论引导等外界环境息息相关。

　　困境一

　　医保政策与医患期望差距大

　　张先生的母亲因为Ⅱ期非小细胞肺癌刚刚接受左肺叶切除术，几天后要开始后续辅助治疗，常规化疗药物对身体损伤大，口服靶向治疗药物疗效好且见效快，但张先生却难以作出决定。

　　如果使用进入医保的国产化疗药物，整个化疗只需花费1万余元，而名为易瑞沙的进口靶向药物则需全部自费，每天一片，每片550元。对于在北京打工的张先生而言，这无异于天文数字。“既然是救命的药物，为什么进不了医保？”张先生忍不住这样想。

　　在采访中，不论临床一线医生或是癌症患者，类似于“肿瘤药物更新快，而医保‘跟不上趟儿’”的抱怨不绝于耳。首都医科大学肺癌诊疗中心主任、北京宣武医院胸外科主任支修益更是直言，医保政策应与医学发展快速接轨。

　　“以非小细胞肺癌患者为例，目前大量临床研究已证实，易瑞沙、特罗凯和埃克替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）分子靶向治疗药物，对于有表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的非小细胞肺癌患者而言，完全可以帮助这类人群实现高质量的‘带瘤生存’。虽然其中很多药物已经上市很长时间，但除广州市等个别地区已将易瑞沙纳入医保报销目录，在包括北京在内的更多地区，上述靶向药物仍被排除在医保之外。”

　　在采访期间，记者翻阅了《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》，其中，抗肿瘤药物共有90种，与2005年版相比增加了约10余种，但多位专家提出的疗效确切且国际相关领域推荐的药物，例如治疗肺癌的药物力比泰、治疗乳腺癌的药物贺赛汀、治疗胃癌的紫杉醇类药物等，均没有被纳入医保。相反，一些专家坦言，很多在指南中已经不被推荐的药物，或者在临床使用率并不高药物却一直“占着位置”，例如某些提高免疫力的药物。

　　在解放军总医院肿瘤内科主任焦顺昌教授看来，即便医保药物能满足一部分患者的基本需求，但对于另一部分肿瘤患者的“生存需求”也不应忽视。

　　中国科学院院士、北京协和医学院校长曾益新提出，英国等国家在评价药物报销比例方面，已经引入了卫生经济学评价体系。相关机构会对药物进行成本效益分析，而后再推荐进入医疗机构，供患者使用。这一点值得我国借鉴。

　　支修益则提出，应以肿瘤病种为单位，建立专家审评小组，让临床肿瘤专家参与医保药物的遴选，由此加快医保药品目录修订速度，满足患者需求。“靶向药物价格昂贵，但如果医保部门利用自己的谈判能力，让企业降价1/3，然后再由医保负担1/3，患者自费1/3，应该值得尝试。”

　　困境二

　　药物推荐面临信任危机

　　见到记者时，尹先生夫妇带着一个牛皮纸袋，里面装着厚厚的就医资料。在众多的病历复印件中，记者看到了化疗时夫妻俩详细记录的药物账单：“白蛋白紫杉醇每支6000元，使用12支；2012年3月13日，经过协商，每支5800元，使用24支，共计21.12万元。”

　　尹先生告诉记者，自从去年妻子在广州被查出乳腺癌并很快进行了手术治疗后，两人便辗转来到北京进行后续的化疗。最终，一家三甲综合医院肿瘤科的医生为他们推荐了白蛋白紫杉醇，说是当前治疗乳腺癌最好的药物，患者不受罪。但医院没有这药，需要外购，随后给了他们代理商的联系方式。

　　这之后，妻子按每次6支、每支6000元的价格，接受了2个周期的化疗。在这期间，尹先生因为经济压力，找到了一家公司协商，公司答应的价钱为5800元。之后的4个疗程，妻子节省了4800元药费。

　　面对记者，夫妻两人婉转表达了一个想法：“随随便便能便宜200元，您说医生推荐这个药物究竟拿了多少回扣？”（下转第2版）（上接第1版）

　　当记者把这个问题转达给一位肿瘤学专家时，他一脸苦笑。病人的怀疑让这位从医30多年的老教授觉得寒心。“医院或者医保是否引进高效的抗肿瘤药物，不受我们的支配；而作为医务人员，该告诉患者最佳的治疗选择。”这位老教授有些激动地说，“绝大多数医务人员，都不会以谋取经济利益作为推荐药物的动机，然而如果最终治疗效果不佳，他们往往要面对患者上门吵闹的尴尬。”

　　老教授告诉记者，医患之间缺乏信任不仅反映在药物推荐上，还有患者对治疗方案正确性的怀疑、对检查项目的质疑，而这些最终只会导致医生明哲保身，其实最终损害的是患者的利益。“目前已经有循证医学证据证明，遵医嘱的肿瘤患者生存率明确增加，其原因就是治疗系统性和用药依从性有保证，而其中的基础就是医患间的信任。”对此，焦顺昌直言：“我希望尽快推动医药分开，让医生不会被疑从中牟利，一心一意为患者看病。”

　　困境三

　　使用外购药物的后顾之忧

　　医生给尹先生妻子推荐白蛋白紫杉醇，尹先生就从代理商那里买来给妻子用上，这其实就是很多肿瘤患者通常都会遇到的使用外购药。尹先生谈起了妻子每次化疗前的情景：“代理商会提前把药物交到病房护士台，同时还有药物的使用说明和质量认证单，然后护士帮忙配药、输液。”

　　记者了解到，卫生部医管司2010年修订的《医院工作制度与人员岗位职责》中“患者教育”附录明确提出，患者“住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准”。但规定对患者在用药中出现问题如何明确责任，却没有说明。因此，现实中通常为了避责，有的医院干脆规定住院患者不许使用外购药。

　　“然而，目前在肿瘤科，只要经济能力稍好的患者，都会使用医保外的药物，其中难免一些药物连医院都没有引进，这意味着医生为患者‘违规用药’的问题普遍存在。”一位业内人士告诉记者，在这个过程中，医生其实是承担了巨大风险的。 

　　“这就是伦理与法律的博弈。”焦顺昌表示，不论何种治疗，都有可能会出现不良反应，甚至危及生命。即便签署了知情同意书，一旦患者用药后出现不良反应，而药物又是患者从院外自己购入的，医生也难辞其咎。然而，如果医疗机构完全拒绝为患者使用外购药物，那么一些肿瘤患者可能将失去获得更好治疗的机会，甚至意味着希望的破灭。

　　一位专家给记者讲了一件他亲身经历的事：在一次院外会诊中，一位年轻的晚期肿瘤患者已进入生命倒计时，年迈的父亲从家乡辗转带来了一类宣称有奇效的中药制剂，请求医生给儿子用上，希望有一线生机。当时，年轻的管床大夫严守着“医院不能使用外带药物”的规定，拒绝了老人的请求，即使老人老泪纵横，跪在地上，也仍然没有松口。这位病人3天后离开人世。

　　“对于这名年轻医生的做法，我不好作出评判。我只是担忧在医疗卫生政策不明确、法律缺位、医疗环境堪忧的当下，作为医生如何能兼具人性和理性，既保证高超的医术，又保持着悲天悯人的情怀。”这位专家感叹道。