微创修理股骨转子间骨折

股骨转子间骨折占髋部骨折的65%，采用微创手术有助于降低病死率。在日前由皖南医学院弋矶山医院创伤骨科主办的2012年安徽省首届骨科微创治疗技术新进展学习班上，专家对该手术经验的介绍引来不少同行关注。


　　微创治疗改善预后

　　股骨转子间骨折好发于老年人，占髋部骨折的65%，常合并有骨质疏松及其他内科疾病。传统的非手术治疗患者卧床时间长，容易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓、褥疮等，严重的可引起死亡。选择手术治疗可早期开始功能锻炼，减少长期卧床的并发症，降低病死率。随着内固定物与治疗方法的改进，尤其是近年来股骨近端防旋髓内钉（PFNA）应用以来，治疗效果得到进一步提高。

　　我科在国家及安徽省自然科学基金等支持下，致力于提升脊柱脊髓损伤、创伤骨科微创技术等领域的临床和研究水准。我们积极学习并引进国际先进的微创治疗技术来治疗四肢骨折，取得了良好的临床疗效，并成为皖南地区骨科创伤急救中心。其中，在老年股骨转子间骨折微创治疗方面，我们也取得了良好的效果和丰富的经验。

　　我们收治的老年股骨转子间骨折患者，平均年龄71.2 岁（64~85岁），闭合复位满意后经小切口置入PFNA，平均手术时间46.8分钟，术中出血量平均100ml。术后随访，所有患者无切口感染，骨折均全部愈合，愈合时间为3.2~6.5个月，无内固定松动或断裂、螺钉切出，出现髋内翻畸形3例，余髋、膝及踝关节功能良好，治疗优良率达到93%。

　　围术期管理举足轻重

　　股骨转子间骨折微创治疗手术可采用硬膜外麻醉或全身麻醉进行牵引复位，C形臂X线机透视正侧位，位置满意后（骨折远近端基本对位颈干角>125°，前倾角在10~20°）即可手术。从大转子顶端或稍偏外侧作为进针点，插入导针，正、侧位透视导针位于髓腔内，空心钻头扩大转子间的入点，沿导针充分扩髓，选用直径比髓腔小1mm的PFNA主钉插入股骨近端髓腔，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，然后拔出主钉导针。连接侧方瞄准器及保护套筒，保护套筒应直接顶到股骨外侧皮质，在瞄准器引导下向股骨头颈内方向打入加压螺旋刀片的专用导针，C形臂X线机正侧位透视确定螺纹导针位置良好（正位导针位于股骨颈中下1/3，侧位位于其中央），深达股骨头关节软骨面下5~10 mm，测量所需螺旋刀片的长度，然后用11mm的空心钻头打开股骨外侧骨皮质。选择相应的螺旋刀片插入股骨头，再用锤子轻轻敲击直至到达深处，锁定螺旋刀片，瞄准器锁钉远端螺钉，最后上主钉的尾帽。C形臂X线机最后确定PFNA位置良好后闭合切口。

　　除了手术技巧外，术前准备及术后康复也很关键。老年患者常合并高血压、糖尿病、脑血管病等内科基础疾病，术前需精心治疗，排除手术禁忌证，待情况稳定后及时手术治疗。同时要注意常规应用抗凝剂及扩血管药，以预防下肢静脉血栓。

　　术后3天后应使用下肢CPM行被动锻炼。对内固定稳定牢固且无严重骨质疏松者，术后1周应开始进行床上主动肌力训练；对于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折的患者，术后两周应持双拐下地不负重行走；对于EvansⅢ型、Ⅳ型骨折患者，术后4周应持拐下地不负重行走，以后根据门诊随访X线片上骨痂形成的情况决定患肢部分负重及完全负重的时间。

　　不同疗法各有千秋

　　近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料主要有以动力髋部螺钉（DHS）为代表的髓外固定装置和以Gamma 钉、股骨近端髓内钉（PFN）、PFNA为代表的髓内固定系统，以及髋关节置换等。DHS适用于稳定性转子间骨折。对于不稳定性转子间骨折，特别是合并骨质疏松的患者，不应选择髓外固定，而应选择髓内固定。但Gamma钉抗旋转能力差，外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂；骨质疏松、在过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下，拉力螺钉容易从股骨头颈中拔出。PFN 虽然固定牢靠，可抗旋转，但在股骨颈内平行插入两枚螺钉有一定难度，易发生防旋螺钉对股骨头的切割，特别是对于骨质疏松者尤其如此。人工髋关节置换术能早期迅速恢复行走功能，改善全身状况，但技术要求高，医疗费用高，不易被患者接受。

　　我们的经验表明，PFNA 是一种安全有效、微创的髓内固定系统，其整体固定和成角稳定性可使骨折固定更牢固，解决了骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固定的难题；同时具有操作简便、手术时间短、出血量小等优点。用其治疗老年人股骨转子间骨折，可使骨折固定牢固、减少并发症，术后患者还可早期进行功能锻炼。