内镜神经外科 步履不再蹒跚

　　张亚卓 北京市神经外科研究所副所长，首都医科大学神经外科学院神经外科研究所所长，世界华人神经外科协会秘书长。从事神经外科30余年，近15年致力于微侵袭内镜神经外科的研发、应用和推广。  
  
 
　　7月13日，长达57万字的《内镜神经外科学》与国内神经外科医生见面了。此书让更多的同道对内镜神经外科的发展有了一个科学正确的认识，让更多有识之士方便掌握这一神经外科不可缺少的技术，让更多的年轻医生看到神经内镜技术广阔的未来发展空间，让更多病人得益于这一微侵袭技术的治疗成果。可以说，这部著作是我国内镜神经外科学发展的一个缩影，也凝结了该书主编——首都医科大学附属北京天坛医院、北京市神经外科研究所张亚卓教授及其团队十多年的心血。

　　神经内镜优势明显

　　但仍有技术瓶颈

　　作为一位从事神经外科工作30余年的医生，我最大的追求就是能用最好的技术、最小的创伤、最大限度地祛除病变，给病人最佳的治疗效果。——张亚卓　　

　　随着现代科技的迅速发展，显微镜、内镜和相应现代神经外科器械设备的日益完善，经鼻经口手术治疗颅底肿瘤技术得到不断提高，并已成为许多颅底病变治疗的主要方法。显微神经外科和内镜神经外科以不同的技术特点发挥着作用。内镜神经外科治疗病种以脑肿瘤、脑积水、脑出血、颅内囊肿等为主，其中脑肿瘤在50％以上，主要包括垂体瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、脑室内肿瘤，以及颅底中线区和海绵窦内的其他肿瘤。

　　我国内镜神经外科工作起步较晚，在20世纪90年代中期才尝试开展。张亚卓教授领导的团队于20世纪90年代末在国内率先系统开展内镜神经外科的基础和临床应用研究，并不断进行技术改进和自主创新；同时在全国范围内进行技术推广、普及，使其成为国内现代微创神经外科的重要领域之一。

　　对于经鼻经口颅底手术，内镜和显微镜相比较，具有以下优点：一、手术视角广，可多角度观察，显示某些手术显微镜无法到达的盲区和死角，内镜可以把外科医生的“眼睛”带到使用显微镜无法清晰看到的手术区域，经过同样的手术通道，其观察及手术操作范围明显扩大。二、在较深的术野，手术显微镜的光亮度可能出现衰减，神经内镜可以近距离观察病变，不受术野深度影响，为深部术野提供更好的观察质量，分辨清晰度优于显微镜，更有利于精细手术。三、内镜神经外科技术减少了手术中对脑和重要神经结构的强力牵拉，大大减小了手术创伤。

　　在经鼻蝶垂体瘤切除手术中，内镜独特的近距离和多角度观察优势体现在以下四个方面：一、在手术入路和操作中轻柔微创，最大限度地保护正常结构，更充分地显露病变。摒弃了传统操作中掰、凿、撬等暴力操作，明显降低了手术风险，减小了手术创伤。二、由于显露病灶的充分，甚至可以将内镜进入瘤腔内进一步识别病变，增加了直视手术的机会，避免了传统手术中因手术术野病变死角过多而盲目刮切，从而增加了全切率。三、对于垂体微小腺瘤，可以利用内镜近距离精细观察明确瘤体和垂体的界限，从而在较小损伤正常垂体的前提下，全切肿瘤。四、较坚硬的垂体大腺瘤在显微镜下切除时，由于视野显露缺陷，只能看到肿瘤下部，肿瘤质地硬韧又无法用刮圈刮除，盲目牵拉更不可行，所以切除困难。此时，可进瘤腔内在内镜下从不同方向、路径直视切除肿瘤，增加内镜下全切肿瘤的机会。五、对位于垂体后叶垂体瘤的切除，可以通过磨除斜坡隐窝处骨质后，从鞍底的最下方向上切除肿瘤，从而避免了垂体前叶的损伤。

　　内镜经鼻经口切除颅底肿瘤有广阔的发展前景，但要达到操作自如，仍然有许多技术瓶颈。主要有三个技术难点需要克服：首先，内镜颅底入路解剖标志和路径数据资料仍不完善；其次，如何更好对经鼻手术后的颅底缺损进行重建，如何防止术后脑脊液漏；再次，要掌握这项技术，系统的专业训练十分重要。这些问题已经引起重视，多数已经初步解决，但仍应不断完善。

　　技术研发与转化

　　为病人保驾护航

　　我们是给病人治病，不是单纯切瘤子，因此要注重病人术后的生活质量。神经内镜技术恰恰可保证手术创伤小并且效果良好。——张亚卓　　

　　随着神经内镜技术的广泛开展，人们的观念伴随着技术进步发生了巨大变化。10年前尽管国内已有单位开展了部分神经内镜的相关工作，但绝大多数神经外科医生仍然对这项技术不了解，甚至有个别医生带有不屑和排斥的心理。有的学术会议上一些学者的发言，常常将内镜神经外科技术与显微神经外科技术和其他现代神经外科技术对立起来。

　　正是在这种情况下，张亚卓教授积极引进新技术，研发新方法，做了大量的技术研发、转化以及临床应用研究，提高了神经内镜技术的应用水平，对进一步减少手术创伤、提高疗效、缩短住院时间、减少医疗费用等起到了十分重要的作用。在临床实践中，张亚卓教授依据手术对神经内镜做了具有自主知识产权的创新与研发，设计发明了符合我国神经外科手术特色的神经内镜。也正是这些事实，使更多的医生认识到这项技术的重要性，并积极坚持临床研究和技术应用，促进了内镜神经外科技术的健康发展。

　　内镜神经外科

　　理念还需更新

　　神经内镜手术相关理念与时俱进，已成为现代神经外科众多基础理论之一。神经内镜技术的发展仍具有广阔空间。

　　——张亚卓

　　当前，随着内镜神经外科技术在临床的广泛应用，非常有必要给内镜神经外科赋予新的定义。张亚卓教授说，以往人们将神经内镜的操作分为纯粹内镜神经外科、内镜辅助的显微外科、内镜控制的显微外科，这些归类很容易造成认识上的混乱。事实上，在临床手术中，内镜技术的应用只有方式上的差异，不存在“辅助”与否。根据内镜手术操作的途径是完全在内镜中还是在内镜外，应将内镜神经外科分为如下两类：

　　第一，镜内内镜神经外科（intra-axial endoscopic neurosurgery，IAEN），简称内镜内神经外科（IEN）：手术过程中内镜是唯一的光学设备，所有的手术操作都是通过内镜的工作管道完成的。这种手术包括三脑室底造瘘术、脑室内囊肿造瘘、透明隔造瘘、脑室内肿瘤活检以及切除。

　　第二，镜外内镜神经外科（extra-axial endoscopic neurosurgery，EAEN），简称内镜外神经外科（XEN）：手术过程中内镜是唯一的光学设备，所有的手术操作都是在内镜之外完成的。实际上，这种手术方式并不需要内镜工作管道。它包括内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除术、部分内镜下脑室肿瘤切除手术以及脊柱内镜手术等。与内镜内手术操作过程不同的是，所有的手术操作均在内镜管道之外完成。

　　我国神经内镜技术的应用发展很快，已普及到省级及部分大型地区级医院。但随着技术的不断发展，内镜设备越来越复杂、先进，治疗的病种越来越多，对内镜操作人员的要求也越来越高。神经内镜的学习曲线非常陡峭，不同机构间手术水平差距很大，尤其是刚刚开展神经内镜工作的单位，并发症的发生率较高。在近十年中，通过举办神经内镜专科培训班、主办神经内镜学术会议等形式，张亚卓教授致力于向全国推广内镜神经外科技术。在他的电脑里有一张联络图，其巡回举办内镜神经外科学习培训班和直接进行技术推广的足迹遍布全国28个省81个市的144家医院。当前全国累计神经内镜手术逾万例，神经内镜技术应用的范围已基本和国际接轨。相信随着技术的逐渐成熟，内镜神经外科必将在我国神经外科的发展中发挥越来越重要的作用。