警惕不典型肺结核

　上海市肺科医院结核病诊疗中心 唐神结 张青

    肺结核病是一种慢性传染性疾病，俗称“痨病”或“肺痨”。肺结核有典型的症状，如午后低烧、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛胸闷、夜间盗汗等。但不少肺结核病人没有典型的症状和胸片表现，这就是不典型肺结核，多见于老年、儿童、免疫受损者等。

不典型肺结核种种

    1、临床表现不典型

    不少肺结核病人没有典型症状，有些人甚至任何症状都没有。

    有些人以咳嗽、喘鸣、咯血为主要症状，表现为肺部局部压迫或阻塞，出现局限性喘鸣、声音嘶哑、吞咽困难等；还有人以急性呼吸道感染症状起病，发热或有寒战，易误诊为肺部感染，但抗炎治疗效果不佳。

    老年患者不典型表现更多。有的仅自觉不适，或伴有不明原因的反复低热、倦怠、厌食、消瘦；有些以结核性变态反应为主要表现，如多发性关节炎、结节性红斑、疱疹性结膜角膜炎、慢性睑缘炎等，易误诊为关节炎；此外，一些患者本身原有慢性疾病，如支气管扩张、肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等，掩盖了肺结核症状。

    细胞免疫缺陷（包括HIV患者）、免疫功能低下、长期使用肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的患者，继发结核病后临床表现被掩盖，更易造成误诊。

    2、X线表现不典型

    肺结核可发生在不常见的部位，或其形态不典型，给影像诊断带来很大的困难。

    一些肺结核发生在右肺中叶、左肺舌叶、两肺下叶等不典型部位，表现为致密影，肺体积缩小，支气管狭窄，其周围有肿大淋巴结压迫，与中央型肺癌难以区分；成人罹患原发型肺结核，影像学表现以纵隔淋巴结肿大为主，需与纵隔肿瘤、淋巴瘤鉴别；还有些肺结核仅表现为肺内孤立结节，鉴别诊断十分困难。

    3、辅助检查结果不典型

    通常认为，肺结核只要查痰就知道，痰里有结核菌就是肺结核。其实，大多数肺结核病人的痰里面查不出结核菌，还有一些肺结核病人临床症状重、肺部病灶广泛，但痰里就是查不出结核菌。

    此外，一般做个 “结核菌素皮肤试验”可以诊断出肺结核，但是现在有不少肺结核病人结核菌素皮肤试验呈阴性，尤其是老年、免疫受损及糖尿病患者。

    4、临床经过不典型

    一般来说，肺结核病人经过抗结核治疗后症状会消失，胸片也显示吸收好转，但这只代表大多数情况。一些肺结核病人在治疗一段时间后还是持续性高热不退，尤其是干酪性肺炎、血行播散性肺结核等。不少肺结核病人抗结核治疗后，胸片显示病灶一直不吸收。

不典型肺结核怎么办

    其实，不典型肺结核也有一些规律可循。关键是医务人员尤其是综合医院的临床医生要提高警惕，要认识到目前在我国肺结核仍然是常见传染病，不典型肺结核也较为常见。应重视肺结核患者的病史采集，了解肺结核的一些不典型症状，熟悉肺结核不典型影像学表现，并严格遵循《结核病诊断和治疗指南》规范操作。

    对于有非典型肺结核症状者，或者综合性医院治疗效果不好的病人，建议尽快到结核病专科医院去诊治。有关检查结果都是阴性时，应考虑到肺结核的可能，让病人到结核病专科医院做进一步专科检查。对于肺部病灶经过抗炎治疗效果不好且排除肺癌的病人，建议尽快给予诊断性抗结核治疗，并定期复查胸片。

    在抗结核治疗过程中，切忌频繁更换药物，同时应注意对合并症与并存病的治疗。

名医档案

唐神结

    同济大学附属上海市肺科医院结核病诊疗中心常务副主任、结核科副主任，主任医师，硕士生导师。国际防痨和肺病联合会会员，中华医学会结核病分会常委兼临床学组副组长，中国防痨协会临床专业委员会副主任委员，卫生部健康教育中心咨询专家，国家食品药品监督管理局药品审评中心药品审评专家，中华结核和呼吸杂志编委，中国防痨杂志编委。从事结核病临床和基础研究20余年，擅长结核病的诊断与治疗，尤其对耐多药难治性肺结核、淋巴结结核、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、腹腔结核等诊治具有较深造诣。特需门诊：周四全天。

    张青门诊时间：周一上午，周四、周五下午