深化医药卫生体制改革问答(15-30问）

深化医药卫生体制改革问答

国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室编写组

编委会

顾  问：张  茅  马晓伟  王  军  胡晓义
主  编：胡祖才
副主编：刘新明  孙志筠  姚  宏  侯  岩
编  委：（以姓氏笔划排序）
        于世利  于秀明  于明珠  马  进  毛群安  王  羽
        王志勇  王芳琳  王治坤  王雪涛  王  斌  王  辉
        王  蕾  石  光  任  伟  朱德政  许志仁  闫树江
        齐小秋  何  维  何  翔  余功斌  妥  佳  宋其超
        张宗久  张  瑞  李  忠  李大川  李岱昕  李春芳
        杨  青  汪  唯  陈  玮  周  巍  周和宇  周明坚
        罗  燕  范  晶  郑  宏  姚建红  姜  宇  赵  宁
        赵同刚  赵自林  徐  科  秦小明  郭剑英  高光明
        黄心宇  傅  卫  焦雅辉  童爱萍  韩会学  解江林     


    二、加快推进基本医疗保障体系建设 

    15.我国医疗保障体系主要包括哪些内容？
 
    我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体，还包括其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。
    基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗构成，分别从制度上覆盖城镇就来人口、城镇非就业人口和农村人口。在综合考虑各方面承受能力的前提下，通过国家、雇主、集体、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资，实现社会互助共济和费用分担，满足城乡居民的基本医疗保障需求。
    城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。
    补充医疗保险包括商业健康保险和其他形式补充医疗保险。主要是满足基本医疗保障之外较高层次的医疗需求。国家鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。
    除此之外，国家通过提供社会福利和发展慈善事业，建立健全医疗卫生服务设施，扩大医疗保障资金来源，更好地满足群众医疗保障需求。 

    16.我国城镇基本医疗保险制度建设取得了哪些成就？还存在哪些问题？
 
    我国城镇基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。目前，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立，城镇居民基本医疗保险制度试点也在逐步推开。截至2008年底，城镇基本医疗保险参保人数已超过3.1亿人。近年来，各级医疗保险管理部门在管理中不断探索，建立健全机制，完善政策规范，强化服务管理，城镇基本医疗保险制度的成效逐步显现：
    一是广大参保人员的基本医疗需求得到了保障。城镇基本医疗保险制度运行平稳，基金收支基本平衡，一定程度上缓解了人民群众“看病难、看病贵”的问题。
    二是建立了符合中国现实国情的基本保障机制和费用分担机制。基本医疗保险坚持基本保障的原则，即筹资水平与经济发展水平相适应，与单位、个人的实际缴费能力相适应；待遇水平既要确保参保人员的基本医疗需求，又要符合医疗保险基金的实际支付能力。通过建立费用分担机制，促进了费用约束机制的完善和自我保障意识的增强，为制度的可持续发展提供了保障。
    三是初步建立了医疗服务的第三方监管机制。医疗保险机构代表参保人员利益对定点机构的医疗行为进行监管，促进医疗机构合理诊疗、合理用药，从而保障了参保人员合理的医疗权益。
    四是建立了社会化管理服务体系，减轻了用人单位的事务性负担，增强了政府的公共服务功能。城镇基本医疗保险制度的顺利实施和平稳运行，对促进国企改革和经济体制转轨，维护改革发展稳定大局发挥了重要作用。
    目前存在问题：一是部分地级城市没有启动实施城镇居民基本医疗保险制度；部分国有困难企业职工和关闭破产企业退休人员尚未参保。二是各项医疗保障制度本身还有待完善，统筹模式和补偿方式有待优化；各项保险制度统筹层次较低，在人员流动和身份转化时还难以实现保险政策和待遇的衔接。三是经办管理服务能力有待进一步提高。要适应社会化管理需要向街道、社区延伸服务，创新管理服务理念，更好地为广大参保人员提供优质方便的服务。 

    17.提高参保覆盖率的目标是什么？ 

    提高参保覆盖率是提高群众就医支付能力，解决群众“看病贵”的重要措施。基本医疗保障制度覆盖目标是：实现城乡居民的全覆盖，使人人享有基本医疗保障。当前，加快基本医疗保障制度建设的首要任务是尽快扩大覆盖面，争取用三年的时间，到2011年，使职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险制度覆盖到总人口的90%以上。 

    18.农民工如何参加基本医疗保险？ 

    农民工是我国社会主义建设的一项重要力量，保障其健康，是落实科学发展观，坚持以人为本的重要举措之一。农民工的参保问题是今后两年我国实现基本医疗保障制度全民覆盖要解决的主要问题之一。针对农民工城乡流动“两栖”特点，将分别采取措施，实现应保尽保。首先，依法督促企业落实雇主缴费责任，使与用人单位签订劳动合同且就业情况稳定的农民工，直接参加城镇职工基本医疗保险。对于其他参加城镇职工医保有困难的农民工，允许其自愿选择参加务工所在地城镇居民医保或者户籍所在地的新型农村合作医疗。 

    19.关闭破产企业退休人员和困难企业职业参保问题如何解决？
 
    为了解决这个问题，《实施方案》明确，用两年左右时间将关闭破产企业退休人员和困难企业职工全部纳入城镇职工基本医疗保险。如果这些人员参加城镇职工基本医疗保险确实有困难，那么经省级人民批准后，可以参加城镇居民医疗保险。与此同时，中央财政将对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当的补助。 

    20.如何将目前未被覆盖的老人、儿童、学生、灵活就业人员等纳入参保范围？
 
    由于城镇居民医保起步较晚，还处于试点阶段，截至2008年底已有317个城市1.18亿人参保。未被覆盖的老人、儿童、学生等纳入参保范围是居民医保扩面工作的重点。主要措施有以下三个方面：
    一是2009年起，我国将在全国范围内全面实施城镇居民基本医疗保险制度。
    二是同步将在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险的覆盖范围。大学生参加城镇居民医保的个人缴费和政府补助标准，将按照当地中小学生参加城镇居民医保的相应标准执行，个人缴费部分由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。对于家庭经济困难大学生，其个人应缴纳的参保费用和应由个人承担的医疗费用，可以通过医疗救助、家庭经济困难学生资助和社会慈善捐助等多种途径给予资助。
    三是政府对儿童和老人参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗给予支持。在家庭承担部分费用的同时，2010年政府给予每人每年120元的补助（目前为80元）。低保家庭成员和五保户参加城镇居民医保或新农合的个人缴费以及经济困难家庭人员个人难以负担的医疗费用，由城乡医疗救助给予一定资助。另外，户籍在农村的儿童如果在城镇生活，将根据当地情况参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗。
    城镇非公经济组织从业人员和灵活就业人员可以通过以下几个途径参加基本医疗保险：一是凡与用人单位签订劳动合同的非公经济组织从业人员，按照有关规定参加城镇职工基本医疗保险；二是符合《就业促进法》规定的就业困难人员参加城镇职工基本医疗保险时，政府将按规定对其参保费用给予补贴；三是灵活就业人员可以选择参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险。 

    21.我国新型农村合作医疗制度有何进展与挑战？ 

    2003年以来，新农合制度建设从试点起步，积极探索，稳步推进，基本实现了全覆盖，取得显著成绩。
    一是覆盖面不断扩大。到2008年，全国已有2729个县（市、区）建立了新农合制度，覆盖了全国所有含农业人口的县（市、区），参合农民8亿多，参合率91.5%，提前两年完成了中央确定的全面覆盖目标。
    二是筹资水平稳步提高。从2003年到2008年，参合农民人均筹资标准由30元提高到100元，其中，各级政府人均补助80元，个人人均缴费20元；中央财政对中西部参合农民的人均补助标准从10元提高到40元，并对东部省份参合农民也给予一定补助；全国新农合基金规模从40亿元提高到700多亿元。
    三是农民受益不断增加。截至2008年底，全国累计有15亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金1253亿元，其中，住院补偿1.1亿人次，补偿资金1014亿元，有11.9亿人次享受到门诊医疗补偿，对2亿人进行了健康体检。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到2008年的1066元，实际住院补偿比从24.7%提高到38%，有效地减轻了农民的疾病经济负担。
    四是新农合制度框架和运行机制不断完善。各地逐步建立并完善了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；建立了全国统一规范的基金管理制度以及农民等有关各方参与的基金运行、审核报付为核心的监管制度；建立了与新农合制度相衔接的医疗救助制度。
    实践证明，新农合制度符合我国国情，符合农村经济发展水平，与农民经济承受能力和医疗服务需求基本适应。新农合是我国农村卫生改革发展的一项重大制度创新，是现阶段我国农民基本医疗保障的一个重要实现形式。
    作为一项农村居民的基本医疗保障形式，新农合制度还在不断的发展之中，有待进一步完善。主要表现在：一是新农合筹资水平较低，农民保障水平总体不高，农民个人医疗费用负担仍较重。二是新农合的制度已经建立，但具体的补偿方案和制度措施还需要不断规范和完善。三是随着新农合全面覆盖和筹资标准的提高，确保基金安全运行的任务更加繁重，完善经办机构建设，加强经办管理能力建设的要求非常迫切。四是农村医疗卫生服务能力仍比较薄弱，不能满足农民基本医疗需求；有的医疗机构服务不规范，存在医疗费用过高问题。 

    22.如何进一步完善新型农村合作医疗制度？ 

    在今后一段时期，新农合工作的重点是巩固完善制度，加强监督管理，提高保障水平；
    一是逐步提高筹资水平。到2010年，新农合财政补助标准达到每人每年120元，农民个人缴费水平适当提高。
    二是调整和完善统筹补偿方案。根据公平享有、公平受益的原则，在确保基金安全的前提下，逐步提高住院补偿水平。探索和完善门诊统筹，适当增加门诊补偿，扩大受益面，使农民从筹资增长中受益。
    三是切实加强基金监管。认真贯彻落实新农合基金财务会计制度，规定和完善新农合基金的管理和运行。完善新农合基金使用和补偿公示制度，强化社会监督。加大对贪污、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的查处力度，确保基金安全。
    四是强化定点医疗机构监管。规范新农合药品目录、诊疗项目目录；通过探索有效的医疗费用支付方式、加强行政管理等综合措施有效约束定点医疗机构服务行为。
    五是加强管理服务能力建设。本着精简、效能的原则，完善新农合管理经办体系。加快推进信息化建设，提高管理能力。积极推行参合农民在定点医疗机构就医即时补偿的做法，方便农民就医。
    六是进一步完善农村卫生服务体系建设。提高农村医疗机构服务质量和效率，改革体制机制，合理控制医药费用。 

    23.如何采取措施适当提高基本医疗保障水平，减轻参保（合）人员个人医药费用负担？ 

    为逐步提高基本医疗保障水平，减轻参保参歙  员个人医药费负担，要坚持基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，从以下几个方面采取措施：
    一是提高基本医疗保障的筹资标准。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元（目前为80元），并适当提高个人缴费标准。
    二是提高基本医疗保险支付比例。随着经济发展和筹资水平的提高，逐步提高城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度对政策范围内的住院费用报销比例。
    三是提高基本医疗保险支付限额。到2011年，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍左右，将新型农村合作医疗的最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
    四是完善城乡医疗救助制度。资助城乡低保家庭成员、五保户参保参合，对经济困难家庭人员难以自负的基本医疗费用按规定给予补助，缓解困难群众医疗负担，筑牢保障底线。
    同时，在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，进一步扩大基本医疗保障范围，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入到基本医疗保障范围中来。 

    24.我国城乡医疗救助制度建立和发展情况如何？ 

    2003、2005年分别开展农村和城市医疗救助工作以来，从试点到全面建制，工作迅速推进，制度逐步完善，效果逐步显现。
    （一）城乡医疗救助制度基本建立。2006年，农村医疗救助制度在全国所有涉农的县（市、区）实现全部建制；2008年，全国所有县（市、区）基本都建立了城市医疗救助制度。在建立城乡医疗救助制度过程中，各地普遍建立了“政府领导、民政牵头、部门协作、社会参与”的管理体制和医疗救助基金管理制度，确保了资金专款专用。
    （二）多种方式帮助解决贫困群众的医疗负担。一是资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民基本医疗保险或新农合；二是通过医疗救助制度，对救助对象难以自负的基本医疗费用按规定给予补助；三是通过临时救助，对医疗救助制度后获救助范围之外因患有大病仍难以自负基本医疗费用的给予临时性帮助；四是广泛动员社会力量，通过社会捐助、据扶和医疗机构适当减免费用等多种渠道，帮助困难群众缓解医疗难问题。
    （三）医疗救助制度不断发展完善。在救助范围上，逐步由低保对象、五保户扩大到其他符合条件的经济困难群体。在救助内容上，在坚持住院救助的同时，普遍开展了常见病的救助。在资金结算方面，积极探索，采取了“医前救助”、“医中救助”等方法，进一步缩短了办理时间，方便了困难群体。在救助标准方面，进一步降低救助“门槛”，提高救助比例，并对农村五保对象等特殊困难群众给予倾斜照顾。在资金结算方面，通过建立医疗救助与新农合或城镇居民基本医疗保险衔接的信息管理系统，实现了医疗救助的信息化即时结算。
    （四）医疗救助资金投入快速增加。2006—2008年，中央财政分别安排城乡医疗救助资金14.3亿元、34亿元、50.4亿元；地方财政分别投入资金27亿元、38.5亿元、42.5亿元。由于资金投入的增加，城乡医疗救助人均筹资水平逐步提高，2006—2008年分别达到77亿元、105亿元、120亿元。
    （五）医疗救助效果日益显现。2008年城乡医疗救助支出72.2亿元。全国城乡医疗救助总人次达到5787万，其中民政部直接施救1127万人次，资助参加新农合3746万人，资助参加城镇居民医保914万人。实践证明，城乡医疗救助制度的建立和实施，给数千万身处贫病交加困境的困难群众，送去了党和政府以及全社会对他们的关爱，逐渐成为保障困难群众基本医疗需求的长效机制。 

    25.如何进一步完善城乡医疗救助制度？ 

    第一，进一步完善医疗救助制度设计。一是开展多形式、多层次的救助。通过资助困难群众参保参合、帮助解决救助对象部分医疗费用、临时救助、慈善援助等多种方式切实缓解困难群众医疗负担。二是坚持以住院救助为主，同时兼顾门诊救助。住院救助主要用于帮助解决因病住院对象的医疗费用；门诊救助主要帮助解决常见或慢性病以及患有重病需要长期维持药物治疗的人员的医疗负担。三是根据医疗救助的补助资金总量，科学制定医疗救助补助方案，逐步降低或取消起付线，提高救助比例。四是坚持便捷、利民的原则，进一步简化申请审批程序，使救助对象能够及时享受到医疗服务。
    第二，提高医疗救助工作法制化水平。把医疗救助工作纳入正在起草的《中华人民共和国救助法》，并及时开展先期调研工作，力争早日制定出台《医疗救助条例》，推进城乡医疗救助工作法制化、规范化。
    第三，增加投入，加强监督。根据我国经济社会发展和财力状况，逐步增加政府投入，并切实加强资金管理。有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序。做好与其他医疗保障制度之间的衔接。
    第四，推进信息化管理。借鉴部分地方信息化管理经验，实现医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的信息共享，积极推行救助对象就医费用实时结算；探索城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗及医疗救助的补偿补助资金的“一站式”服务，方便困难群众费用结算。
    第五，树立典型，引导各地开展工作。抓好全国城市医疗救助工作示范点的培育工作，并通过示范引导各地工作的开展。大力推广重庆渝北农村医疗救助工作经验，指导各地继续完善农村医疗救助制度。 

    26.商业健康保险在我国医疗保障体系中的作用？发展方向是什么？ 

    在我国医疗保障体系中，商业健康保险和基本医疗保障、多种补充医疗保险共同构成了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中，商业健康保健的作用主要是满足人民群众不同导层次的医疗保险需求。十六大以来，我国商业健康保险迅速发展，健康保险保费收入年均增长达到25%，远超过国民经济和保险业的平均增长速度。目前，市场上已有包括四家专业健康险公司在内的近100家保险公司开展了健康保险业务，2008年商业健康保险保费收入达到585.5亿元。市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、失参收入损失保险和长期护理保险等。此外，保险业还以委托管理等方式开展了新农合、城镇职工和居民基本医疗保险等经办管理业务，2008年，累计新增委托管理资金51.9亿元，补偿人次739.2万人次，补偿金额29亿元。保险业提供经办管理服务，建立了“征、管、监”互相分离、互相制约的运行机制，提高了服务水平和保障质量，节约了政府成本，拓展了保险业服务领域，取得了政府、群众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。
    本次医改明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。未来将从三个方面推动商业健康保险的发展，一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务。满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求。二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保健产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求。三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。 

    27.什么是补充医疗保险？补充医疗保险有哪几种形式？ 

    补充医疗保险是指为满足基本医疗保障参保人员基本医疗保障范围之外的医疗保障需求，而建立的补充性医疗保障制度。狭义上讲，补充医疗保险主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等；广义上讲，补充医疗保险还包括商业健康保险。
    目前，我国已在全国范围内普遍建立了职工大额医疗费用补助，绝大多数统筹地区实行了公务员医疗补助制度，很多有条件的企业建立了企业补充医疗保险，有的地方还将范围扩大到事业单位。这几类补充保险与基本医疗保险一起，共同成为我国基本医疗保障制度的有机组成部分，对保障人民群众健康，满足医疗消费需求发挥了重要的作用。 

    28.如何做好不同医疗保障制度间的衔接？ 

    不同医疗保障制度之间的衔接包括不同基本医疗保险制度之间的衔接、基本医疗保险和医疗救助制度之间的衔接以及基本医疗保险和补充医疗保险之间的衔接。要做好这几个衔接，应当处理好以下四个方面的问题：
    一是要做好各项基本医疗保险制度在政策方面的衔接。进一步统筹制定和完善各项基本医疗保险政策，加快扩大覆盖面，争取早日实现人人享有基本医疗保障的目录；逐步提高基本医疗保险的统筹层次和保障水平，缩小制度差异。
    二是做好各项基本医疗保险在管理方面的衔接。在依托现有各项医疗保险信息管理系统的基础上，统一信息标准，使各种基本医疗保险数据信息实现共享；统筹安排各项医疗保险制度的定点管理、服务标准、结算方式。逐步整合经办管理资源，提高管理服务效率，为参保人做好服务工作。
    三是做好参保人员身份变化和流动时的基本医疗保险关系衔接。要着力研究保险关系转移接续办法，实现基本医疗保险关系的顺畅转移。做好参保人从居民转变为就业人群时，居民医疗保险与职工医疗保险的衔接；做好参保人从农村转移到城市时，新农合与城镇职工（居民）医疗保险的衔接；做好参保人距地区转移时，基本医疗保险关系的转移接续。
    四是完善多层次医疗保障体系。完善城乡医疗救助制度，多形式、多层次提供救助，资助困难群众和参保参合，对救助对象难以自负的基本医疗费用按规定给予补助，缓解困难群众医疗负担，筑牢保障底线。完善公务员医疗补助，大额医疗费用补助和企业补充医疗保险。鼓励商业保险公司开发适应群众需要、与医疗保险制度相衔接的健康保险产品，满足群众多层次的医疗保障需求。 

    29.如何解决异地安置离退休人员的异地报销问题？ 

    目前，老百姓在异地就医上反映比较集中的是“跑腿”和“垫资”问题。对此，各级医疗保险管理部门将从完善管理服务入手，通过创新机制，简化程序，逐步解决参保人员异地就医的费用报销问题。
    一是提高统筹层次。实现地级统筹，减少同一地级城市不同区县之间的政策差异，消除区域性流动就医的政策和管理障碍。同时，要积极探索建立风险调剂金，用于解决由于异地就医所带来的基金支付风险问题。
    二是探索建立参保地和就医地间的协作机制，逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。
    三是完善政策，做好相关政策的衔接。研究医保关系转移办法，做好基本医疗保障制度间的政策衔接，逐步实现参保人员跨制度、跨地区医保关系的顺畅转移等。
    四是加强基本医疗保障信息管理系统建设。在现有信息管理系统的基础上，研究制定医疗保险统一的管理信息标准，建立全国标准统一、覆盖城乡全体居民的基本医疗保障数据库，研究建立统筹地区间的异地就医结算系统，逐步实现异地就医信息流和资金流的顺畅流动。 

    30.如何解决农民工异地医保关系接续、异地就医和费用结算问题？
    农民工具有“两栖”特点，在城乡之间流动时，既面临跨制度、跨地区医保关系转移问题，也可能面临异地就医结算问题。农民工民地医保关系接续问题主要有两种情况：一是农民工从农村转移到城市时，新农合与城镇职工医保、居民医保三项基本医疗保险之间的衔接；二是农民工跨地区转移时，同一制度在不同地区之间基本医疗保险关系的转移接续。因此 ，为了解决农民工异地医保关系接续问题，要认真研究和解决新型农村合作医疗与城镇职工（居民）基本医疗保险之间的衔接问题，以及各地区之间基本医疗保险之间的衔接问题，制定专门的配套文件加以解决。
    对于包括农民工在内的人民群众的异地就医报销和费用结算问题，将采取以下三个方面的措施解决：一是提高统筹层次。2001年职工医保、居民医保基本实现地级统筹。二是探索建立区域协作经办工作机制，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。三是完善医疗保险信息管理系统，建立全国统一、覆盖城乡的基本医疗保障数据系统和异地就医结算系统，实现异地就医信息流和资金流的全国联通。