单凭冠脉造影放支架 过时了

难题 放支架不能进一步降低死亡率

　　冠心病经皮介入治疗（PCI）（俗称支架治疗）是近30年来冠心病临床治疗的里程碑性技术。2011年我国完成的PCI总数超过30万例，2008年的数据显示平均每万人中有1.39人接受PCI治疗。然而，无论是世界上其他国家还是我国，接受PCI治疗患者的冠心病死亡率并没有进一步下降。

　　长期以来，冠脉造影被认为是评价冠脉病变严重程度的“金标准”，当直径狭窄≥50%时被定义为诊断冠心病的标准，对直径狭窄≥70%的病变认为应给予PCI治疗。然而，很多研究证实，冠脉造影确定的狭窄并不总是能反映心肌缺血的存在。有研究证实，造影提示不会引起心肌缺血的直径狭窄50%~70%的病变中35%与心肌缺血有关，而造影认为能导致心肌缺血的直径狭窄71%~90%的病变中20%并不诱发心肌缺血。因此，单纯基于造影决定介入干预的血管或病变并不科学，这可能部分解释了PCI不能进一步降低冠心病死亡的原因。研究显示，只有导致心肌缺血的冠脉病变才与患者的预后相关，介入治疗这些诱发心肌缺血的病变才能明显改善预后。

　　新解 FFR揪出“罪犯”血管

　　血管内超声（IVUS）作为一种腔内影像学技术，在一定程度上弥补了冠脉造影的不足。先前研究提示，IVUS参数最小管腔开放面积＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是病变诱发心肌缺血的临界点。然而，病变血管管腔开放面积与其血管大小密切相关，血管直径大小则因人而异。对所有患者采用固定数值来评价病变严重程度并指导治疗，与病理生理学概念不符。因此，IVUS难以胜任评价病变与心肌缺血关系的重任。

　　病变与心肌缺血的关系评价，即病变功能学评价，是近些年来提出的新概念。心肌缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配心肌的范围、支配区心肌的质量、侧支循环的建立等因素有关，即同等程度的病变在不同的病人、不同的血管、不同的部位会产生不同的血液动力学效应。

　　心电图平板运动试验、药物张力超声心动图和同位素心肌灌注显像等是临床上评价心肌缺血的无创性方法，总体评价心肌缺血的敏感性在76%~88%，特异性为80%~88%。这些对筛查心肌缺血的患者十分有用，对指导单支血管病变的介入治疗也有很好的价值。然而，当病人存在多支血管、多处病变时，无创检测结果的实用价值有限，既不能准确区分“罪犯”血管和病变，也不能准确判定病变引起心肌缺血的程度。

　　心肌流量储备分数（FFR）被定义为在腺苷等药物诱发心肌最大充血状态下，冠脉病变远端血管内与病变近端血管内平均压力的比值，正常值为1。现有基础和临床研究证实：FFR＜0.75定义病变诱发心肌缺血的特异性为100%，而FFR＞0.8排除病变导致心肌缺血的敏感性为90%。FFR是目前公认的冠脉病变功能学评价的“金标准”。

　　求证 多项研究支持其可靠性

　　冠脉病变功能性血运重建即通过对造影证实的狭窄病变（特别是直径狭窄40%~70%的病变）进行FFR测量，只对功能学异常的病变行PCI等介入干预治疗，而对无功能学意义的病变采取强化内科药物治疗。

　　自从1996年Pijls等发表FFR评价冠脉病变功能性严重程度的可行性研究以来，FFR的应用研究领域已涉及单支、系列、多支、左主干和/或分支口部的血管病变，完成的单中心小样本和多中心随机化研究结果达到了高度的一致，均支持FFR评价病变功能学的可靠地位。

　　DEFER研究是首个评价FFR指导病变功能性血运重建的随机化临床研究，证实FFR≥0.75的患者5年的无严重心血管事件存活率，药物组与PCI治疗组相似；FFR＞0.75的病变，每年导致死亡或心肌梗死的风险＜1%，支架处理不能减少这些风险。

　　FAME是目前最大规模的多中心前瞻性随机化研究，纳入多支血管病变（MVD）患者1005名，随机分为造影-PCI组和FFR-PCI组，前组病变直径狭窄>50%予支架置入，后组病变FFR≤0.8置入支架。与造影-PCI组相比，FFR-PCI组不仅减少了支架数量和对比剂用量、降低了治疗费用和住院时间，同时也带来了更少的1年严重心血管事件发生率、更低的死亡率和心肌梗死率。两年的随访进一步发现，FFR-PCI组有更低的再心肌梗死率。分析证实，仅0.2%的再发心肌梗死和1.9%的再次血运重建与先前未处理病变有关。

　　Tonino等对FAME研究的进一步分析发现，只有造影＞90%的高度狭窄病变和FFR有很好的一致性（96%），造影确定的三支血管病变患者中，FFR确定的功能性三支血管病变者仅占14%，而9%的患者不存在诱发缺血的病变。这些结果进一步证实了解剖学和功能学之间存在着明显差异，临界甚至明显的形态狭窄并不一定代表心肌缺血。

　　改良 支架安放有了“新航标”

　　鉴于现有的研究结果，各大权威指南都对FFR应用适应证作了明确的推荐，强调功能性血运重建的重要性。2010年ESC/EACTS血运重建指南以Ⅰ类适应证推荐FFR应用于缺血相关病变的确定，特别是对于有多支血管病变、支架再狭窄病变、左主干病变和心肌梗死后梗死相关血管病变的评价，证据水平达到A级。2011年ACCF/AHA/SCAI血运重建指南推荐FFR作为Ⅱa类适应证用于造影临界病变的功能学评价。

　　FFR测量技术简便，压力导丝的性能类似于PCI导丝，可用于各种PCI操作。掌握PCI技术的医生不必接受额外的培训，且测量安全，一般不增加操作相关并发症，重复性好，不同术者和不同时间的测量结果有很高的一致性。

　　冠脉造影等影像学确定的解剖学狭窄不能准确反映病变与心肌缺血的关系。FFR是评价病变功能学的“金标准”。检验证实，处理无功能学意义的病变不能改善患者的症状和预后，无功能学意义的病变诱发临床事件的风险极低。FFR指导的PCI在获得很好临床疗效的同时，也减少了医疗费用。将病变功能学评价常规用于临床，实现功能性血运重建，有助于更新介入医生的思维理念，规范冠心病诊治流程，优化治疗策略，降低介入相关并发症，节省医疗开支。