缺血性脑卒中 血管超声评估渐趋精准

颈动脉狭窄以及颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因，而国人颅内动脉狭窄发生率明显高于西方人群。于是，运用血管超声等手段科学评估颅内动脉狭窄情况，指导临床科学干预成为中国学者努力的方向。在刚刚结束的2012中国脑卒中大会上，专家详细介绍了血管超声诊断在缺血性脑卒中应用的新进展。


　　西方国家颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞性病变占缺血性脑血管病的8%～10%，而中国人的这一比例为33%～50%。这意味着每3位缺血性卒中患者中至少有1人是由颅内动脉狭窄所致。作为缺血性脑卒中发作或复发的重要原因，颅内动脉狭窄有50%的可能在3年内会复发。一旦复发，其肢体残疾等后遗症都会更加严重。如能通过血管超声等便捷方法尽早发现，采取抗血小板治疗等有效措施，促进血管狭窄病变逐步稳定，就有望减少短暂性脑缺血（TIA）或脑卒中等事件的发生。

　　超声组合

　　评估血管狭窄优势明确

　　近年来，随着颈动脉、椎动脉粥样硬化性血管狭窄病变外科治疗方法的发展，治疗前后应用血管超声综合评估血管狭窄的血流动力学变化，对选择适宜的治疗方法，提高围手术期的安全性、成功率及远期疗效等具有重要的临床价值。

　　评估颈动脉、椎动脉狭窄病变的超声检测方法主要包括：颈动脉彩色多普勒血流显像（CDFI）、经颅多普勒（TCD）及经颅彩色多普勒超声（TCCS）。CDFI与TCD或TCCS联合检测，可以对狭窄血管的结构、颅内外动脉血流动力学变化及侧支循环的建立进行综合评估。TCD或TCCS检测主要可针对颈动脉重度狭窄所导致的颅内动脉侧支循环建立进行评估。国内外相关文献证实，以DSA（数字减影血管造影）为标准，对缺血性脑血管病患者采用CDFI 联合TCD检测，确定颈动脉或椎动脉≥50%狭窄病变的准确率达98%。

　　在颅内动脉狭窄闭塞的患者中，大脑中动脉（MCA）与椎基底动脉狭窄闭塞所占比例大致相同，这些血管达到严重狭窄或闭塞时，更具危险性。急性MCA闭塞会引发大面积脑梗死、脑水肿、脑疝，甚至导致死亡。早期正确识别这样的患者具有重要的临床意义。而目前临床上用血管超声诊断该病尚存在一些不足，如中-重度狭窄的判断标准存在明显差异、血流动力学参数标准不同等。

　　我们通过对519例（523支）MCA狭窄闭塞病变的研究，摸索出了一整套行之有效的临床评估方案。研究表明，TCCS总的敏感性高于TCD，但是持续监测脑血流动力学的变化，TCD又优于TCCD。根据我们的经验，推荐联合采用TCD和TCCS进行MCA狭窄闭塞病变的诊断。与MRA、CTA等价格较高的检查手段相比，联合采用TCD和TCCS的敏感性和特异性均无明显差异，值得在临床推广。

　　颈动脉狭窄

　　高估现象影响临床决策

　　通常临床医生最怕漏诊和低估病情，但在我们的研究中发现，借助血管超声检查颅内外血管狭窄时，高估现象较为普遍，而这直接影响了后续的临床决策。

　　双侧颈动脉狭窄评估中存在的高估问题。例如双侧颈动脉狭窄，一侧为中度（狭窄50%～69％）、一侧为重度（70%～99％）或闭塞，不仅导致颅内动脉血流动力学的改变，同时由于颅内前交通动脉侧支循环的开放，也可能引起中度狭窄侧的颈动脉因侧支循环代偿，出现血流速度测值高于实际情况的现象。因此，采用单纯一侧颈动脉狭窄的评估标准来评估双侧血管狭窄，或一侧狭窄另一侧闭塞性病变，常会导致对血管狭窄率的高估。

　　再如支架置入术后，再狭窄程度也存在高估问题。支架置入后，由于血管的弹性系数增高，顺应性降低，造成相同管径的血流动力学参数测值要高于无支架置入时血流参数测值。因此应用已建立的评估颈动脉或椎动脉狭窄的诊断标准，来评估支架术后再狭窄程度会出现明显高估现象。所以，针对不同个体，应综合分析再狭窄的影响因素才能准确评估。影响因素包括全身因素和血管局部因素以及支架的类型、操作者的技术、支架的位置、是否规范用药等。

　　椎动脉狭窄

　　标准制定或能避免评估偏差

　　尽管对于卒中的发病原因更多的学者聚焦于颈动脉狭窄，但事实上椎动脉狭窄也是不可忽视的因素之一。早在1968年，Hass等人通过对3788例DSA检查结果分析，发现椎动脉近端血管狭窄的发生率仅次于颈动脉分叉处。很多临床研究表明，后循环缺血的发生率占脑缺血病变的25%～30%，其中20%的患者存在椎动脉起始段＞50%的狭窄。

　　CDFI对于椎动脉起始段狭窄的评估国内外尚无统一标准。2009年，首都医科大学宣武医院血管超声诊断科以DSA为标准，采用CDFI对椎动脉起始段狭窄进行了分级评价，选择狭窄段峰值流速测值对椎动脉起始段狭窄率<50%、50%～69%及70%～99%诊断的准确性分别为94.5%、96.2%和88.7%，对椎动脉的狭窄评估提出了新的参考标准。

　　另外，对于双侧椎动脉狭窄程度不一致且伴随颅内动脉侧支循环者，同样存在血管狭窄程度的高估问题。我们曾研究发表了“双侧椎动脉狭窄一侧支架置入后血流动力学的变化及与再狭窄关系的研究”，提出如果存在双侧椎动脉重度狭窄或一侧狭窄、一侧闭塞的患者，当一侧支架置入后，治疗侧的椎动脉血流速度代偿性升高，将影响椎动脉支架术后再狭窄程度判断的准确性。

　　综上所述，血管超声对颈动脉和椎动脉起始段重度狭窄患者术前血管病变程度的综合评估和术后定期随访，是保证外科治疗的安全性、成功率及获得最好的远期疗效的重要手段。但在实际应用过程中，相关的专业技术人员应注意充分客观分析颅内外动脉血流动力学的变化，综合评价颈动脉或椎动脉狭窄病变程度，以提高诊断的准确率。