首先找准责任血管

　　原发性三叉神经痛首选口服药物治疗，如果效果不理想或不能耐受药物，则采取其他治疗。对于典型的第Ⅱ、Ⅲ支神经末梢分布区疼痛的患者，可选择性地采取神经末梢撕脱术；对于老年人、体质弱的患者可采取微创治疗，如伽马刀、半月神经节射频温控热凝术、微球囊压迫术；对于青壮年以及体质较好的患者，结合MRI检查阳性者应采取微血管减压术治疗（MVD）。对于保守治疗无效或不能耐受药物副作用的原发性三叉神经痛患者，微血管减压术是首选的显微外科治疗方法。

　　责任血管的正确判定和充分减压是提高微血管减压术手术疗效的重要保证。由于解剖结构复杂，加上三叉神经痛患者局部神经和血管多呈异常形态和走形，因此术者必须具备熟练的显微手术技巧，且对解剖非常熟悉。理论上100%患者的责任血管都应该能被找到。无责任血管或压迫不明确，可能有一部分是因为术者经验欠缺等原因导致遗漏血管压迫所致。但对于CPA区蛛网膜严重增厚粘连病例，术中解剖蛛网膜后，受牵拉的责任血管被松解而移位，远离神经根部，可能致使术者错误地认为无责任血管压迫或压迫不明显。

　　在MVD实践中，手术显微镜对其视轴以外的结构往往显露不佳，难以对压迫血管进行正确的判断和减压，导致术后无效、复发，或因术中过多的分离、牵拉，导致脑、颅神经及血管损伤，致术后并发症产生。而神经内镜能弥补手术显微镜管状视野的缺陷，特别是广角神经内镜的局部放大及良好的照明，在不需过多的剥离或牵拉操作的情况下，即可清晰地显示神经根、脑干和血管袢的形态，避免意外损伤。

　　在责任血管的暴露过程中，岩静脉的阻挡是不可回避的问题。因岩静脉与变形移位的责任血管的解剖关系多变，需术者根据术中实际情况来判断能否保留岩静脉。原则是如不严重影响责任血管的暴露，且岩静脉的牵拉不过分剧烈，则最好予以保留；如严重影响手术操作，可予电凝后切断。

　　术中常能发现不仅三叉神经出脑干处有血管压迫，在三叉神经远端也常有血管对其造成压迫，甚至能看到压痕。我们认为，对三叉神经全程造成压迫的血管都应予以游离并垫离，不能仅局限于神经出脑干区的血管；对增厚粘连的蛛网膜应予以锐性分离以减轻对三叉神经及周围血管的牵拉，也就是说应做到“全程减压”。

　　术中如未发现明确的责任血管，尤其是高龄患者，可以采取三叉神经感觉根部分切段术（PR）。感觉根切段后虽必然出现面部麻木，但多可耐受且不影响患者的生活质量。

　　MVD术后有少数患者复发，主要是由于垫棉的脱落、粘连或移位，或出现新的责任血管（含静脉）所致。在复发病例的二次手术探查中，均见局部蛛网膜粘连。蛛网膜粘连牵拉可能是导致新的血管靠近而压迫神经根部的原因，而垫棉异常也直接或间接地与蛛网膜粘连有关。因此二次手术应彻底锐性解剖蛛网膜粘连，使三叉神经在轴向上得到充分减压。为防止术后因蛛网膜的再次粘连而导致压迫再次复发，建议二次探查同时行三叉神经感觉根部分切断术。