器官捐献 揭开肺移植新篇章

陈静瑜教授(左)与学术部主席Stuart C.Sweet教授

　　在捷克首都布拉格举行的国际心肺移植会议4月21日落下帷幕，来自世界多个国家和地区的2000余位专家学者出席了会议。无锡市人民医院陈静瑜教授受邀进行交流，其撰写的会议论文就中国近年来心脏死亡和脑死亡供体肺移植的情况进行了总结。



　　为应对器官移植供体短缺的问题，卫生部先后出台了关于心脏死亡和脑死亡供体器官的相关规定，无锡肺移植团队也从2007年开始进行了3例心脏死亡供者的肺移植和3例脑死亡供者的肺移植。

　　我们的实践证实，尽管中国器官移植的相关法律出台相对滞后，但随着社会经济的发展和教育程度的提高，国际标准化心脏死亡和脑死亡供体将会越来越多，这也将是中国肺移植未来发展的方向。


　　心脏死亡篇

　　3例供者平素健康，因发生严重颅脑外伤或脑肿瘤，经严格医学检查后均被明确判定为脑死亡，并被确定为潜在心脏死亡供者。供者的近亲亲属均知情同意心脏死亡器官捐献，临床评估供肺良好，供者在停止呼吸机、心脏停跳5分钟后，确定为心脏死亡，并在全身麻醉下切取供肺。3例受者手术顺利，随访期间生活质量良好。

　　热缺血的影响不容忽视

　　心脏死亡供者与脑死亡供者相比，前者在我国更易接受，且心脏死亡的判定更易操作。但心脏死亡供者作为一个新的供肺获取途径，必然要面对热缺血时间问题，一般要限制在60分钟以内。据统计，有40%的器官由于不能确定其功能活力是否良好而被舍弃，对于心脏死亡供者器官移植来说，由于移植物术后发生功能障碍和原发性无功能风险较大，更应准确评估。

　　供肺体外修复价值明确

　　心脏死亡供者均会出现不同程度的肺损伤，在肺移植手术中，缺血再灌注损伤会加重肺炎症反应，从而引发PGD（原发性移植物失功），后者是导致肺移植受者早期死亡的主要原因之一。因此，供者器官的体外修复，如器官保护液的不断完善、机械灌注等，对于提高移植成功率意义较大。我们利用R-LPD保存供肺，通过通气压力的控制、物理治疗、支气管灌注、保持血液动力学稳定以及液体控制等措施在一定程度上可减少肺损伤。

　　综上提示，在现有条件下,如严格按《中国心脏死亡器官捐献工作指南》开展心脏死亡器官捐献应用于临床肺移植的工作,正确维护好潜在心脏死亡供者,在全面评估供肺质量的前提下,心脏死亡供肺仍可作为肺移植的主要供肺之一。


　　脑死亡篇

　　通过利用3例脑死亡供肺，我们进行了3例双肺移植，1位患者手术后第9日死于多器官功能衰竭，另外两位双肺移植患者术后恢复良好，顺利出院，术后随访生活质量良好，肺功能极大改善。通过这三个病例，我们在几个方面有了新的认识：

　　脑死亡判定需谨慎

　　目前，国内尚未广泛开展按国际标准获取脑死亡供肺并行肺移植，原因是脑死亡供体的来源极其有限，造成这种局面一方面与我国人民的传统观念有关，另一方面也与相关法律法规尚未完善有关。就现阶段，脑死亡判定依据仅有2003年由卫生部脑死亡判定标准起草小组起草的《脑死亡判定标准(成人)》和《脑死亡判定技术规范(成人)》征求意见稿， 2009年再次发布修订上述标准和规范。目前我国的脑死亡供体移植始终在谨慎进行，特别注意避免出现违法、违反伦理、违反社会道德的问题，尽量完善供受双方的书面材料和知情同意情况。我们在实际操作过程中，每例脑死亡的判定严格参照国际惯例，遵守《脑死亡判定标准》，由第三方执行。

　　供肺保护面临难题

　　脑死亡后的供肺与供心、供肝、供肾有较大差别，由于多种原因可致供肺损伤，使其可利用度相对较差。脑死亡可以引起机体一系列的病理生理改变，包括交感神经(儿茶酚胺大量释放)、炎症因子和血流动力学的异常，从而使脑死亡供体出现不同程度的肺损伤，易引发原发性移植物失功。由于上述原因，临床上仅有约20％的脑死亡供肺在评估后可以利用。因而供肺保护的问题、通气压力的控制、物理治疗、支气管灌洗、保持血液动力学稳定以及液体控制等措施都需要深入研究，以减缓肺损伤。

　　边缘供体值得尝试

　　在我国，脑死亡的病人大多经过呼吸机支持治疗无效后才考虑捐赠器官，因此在实际应用中对供肺是否感染的评估尤其重要。

　　目前主要通过X线胸片和纤支镜检查并且结合病史评价。本组中的供体l受条件所限未行纤支镜检查，且术前痰培养链球菌(+)，此供体被视为边缘供体。然而受体病情危急，供肺紧缺，仍进行了肺移植。虽然受者术后死亡原因与感染无直接关系，但仍值得重视。另外两位患者肺部无明显感染迹象，但是其机械通气时间均超过10天，严格来说也是边缘供体。尽管肺保护和供肺的利用有着不可避免的困难，但是本研究3例中两例均恢复良好，肺功能得到极大改善。这提示在我国现有的国情下，呼吸机支持治疗无效的脑死亡供肺亦可谨慎选用，作为供肺的来源之一。


　　编 后

　　由于缺乏相关法律，中国肺移植供体的伦理和法律方面一直饱受国际同行的争议，因而近些年尽管我国的器官移植取得了快速发展，越来越多的患者接受器官移植后能得到长期存活，但以西方为主的器官移植界对中国利用死刑犯供体存在不同意见，甚至有部分学者在《柳叶刀》杂志上呼吁抵制中国的器官移植。

　　此次陈静瑜教授也遭遇了同样的尴尬，在最初投稿后收到了会议主办方婉转的谢绝，问明原因后，陈教授回复邮件坦诚介绍了发展现状，同时将国内同行目前围绕器官捐献所做的不懈努力和初步结果进行了详细说明。最终大会主席决定请陈教授在会上展示他们所做的6例器官捐献肺移植的病例报告，并在会议期间表示愿意在今后与中国同行加强交流。

　　参会期间，陈教授的报告被刊登在会讯首页，会讯高度赞扬了该团队所取得的成绩。心肺移植协会主席Lori J.West教授和会议学术部主席Sweet教授亲自向陈教授表示祝贺，高度肯定了国际标准化心脏死亡和脑死亡供体的肺移植在中国的应用，也鼓励中国肺移植今后能够更多地融入国际心肺移植大家庭，为全球肺移植的进步做出更大贡献。