乳腺癌诊疗流程渐趋优化

乳腺癌的诊断治疗日新月异，新的科学问题层出不穷。秉承国际标准、中国特色、学习吸收、创新提高宗旨的第5届CSCO乳腺癌高峰论坛日前举行，诸多知名专家分享了乳腺癌的诊断、外科手术、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等领域的最新进展，而诊疗流程的优化更成为热议话题。


　　穿刺活检 准确性得到普遍认可

　　中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员邵志敏教授：手术切除活检曾是诊断乳腺疾病的唯一方法。然而，越来越多的研究表明，穿刺活检同样是一项能准确诊断的技术，敏感性和特异性分别高达98%和99%，目前正日益得到广泛应用。经皮穿刺活检已逐渐代替开放手术活检，成为发现病灶后的首选活检方法。

　　对于乳腺良性病变，穿刺活检的优势包括：可完整切除，明确诊断， 避免切开活检，减少住院时间，降低治疗费用，减少并发症，增加美容效果等。而对于乳腺癌，经皮微创活检则可确定分期, 明确组织学诊断和生物学资料，有助于治疗方案的确定；减少手术时间，与手术活检相比减少再次手术次数；降低保乳手术切缘阳性率；同时对于制定新辅助治疗方案以及规划手术类型及切口设计也有帮助。

　　基于这些优点，国外有资料显示，从2003年~2008年，术中活检的比例逐年降低而术前活检的比例逐年上升，绝大多数医院术中活检的比例小于15%。国外指南也已经明确，冰冻组织学诊断通常只在少数情况下才有必要，对于可触及病灶不应超过10%。冰冻组织学不应用于立即确定手术方式，如乳房切除。国内指南也推荐有条件的单位积极开展手术前进行影像引导下的微创穿刺活检。

　　最常见的微创穿刺活检包括细针抽吸细胞学（FNA）、空心针穿刺活检（CNB）、真空辅助微创活检（VAB）等方法。其中FNA为细胞水平穿刺，无法确定组织学类型，也不能作为后续治疗的诊断依据，CNB和VAB为组织学穿刺。文献报道，超声引导下的CNB敏感性为97.7%，特异性为100%；B超引导下的CNB与切除活检标本的组织学诊断符合率为90%~96%。总的说来，两者准确性相同，但CNB并发症更少。

　　因此，影像学引导下的粗针经皮穿刺术的益处高于风险，是安全可靠的乳腺病变活检方式，需根据患者的病情使用合适的影像学引导方式。粗针穿刺活检并不会增加局部复发率，但不论进行何种手术，均需将针道切除。另外，其仍有一定的假阴性率和低估率，对不典型增生和导管原位癌（DCIS）需重新评估，活检结果需要结合临床评估选择处理方式。

　　肿瘤标志物 外周血检测有前景

　　解放军307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授：乳腺癌HER2状态判断相关的技术手段及其临床应用，体现了转化医学在乳腺癌诊治中的重要作用。在乳腺癌诊治过程中，HER2是重要的预后指标和靶向药物预测指标。但目前临床常规的检测手段，如免疫组化和荧光原位杂交均存在一些先天不足，如对于部分病例只能得出“不确定结果”，无法做出明确判断；无法避免假阴性结果；部分患者无法提供检测所需的组织标本限制了其应用等。

　　因而，通过采集患者外周血即可进行检测的技术手段一直广受关注，目前相对成熟的有蛋白胞外端（ECD）检测和循环肿瘤细胞（CTC）检测两种。

　　外周血检测早期乳腺癌患者ECD的阳性率均值为11.4%，在转移性乳腺癌患者中阳性率均值为36.5%，均远远高于组织学HER2的阳性率。但其与组织学检测的相关性并不好，敏感性也不理想，不推荐用于HER2状态的常规判断，仅可作为组织学检测的有益补充。

　　CTC是从肿瘤组织脱离并进入血液循环系统的肿瘤细胞，它是导致患者远处转移发生的必要前提。其检测和分子分型被认为是一种非常有效的工具，能更加精确判断患者的预后，并可动态实时分析患者的分子生物学特征。由于血液中的CTC含量很少，因此检测前需要通过细胞大小、密度以及表面抗原等特征对CTC进行富集，之后再结合RT-PCR、FISH或免疫蛋白等方法检测HER2表达情况。作为乳腺癌研究的热点，其检测技术已相对成熟，但对阳性的判读标准尚存争议。随着未来更多临床证据的出现，其可能会在很多方面改变现有的临床实践。

　　早期诊断 彩超敏感性更胜一筹

　　北京协和医院乳腺外科孙强教授：钼靶与彩超在乳腺癌早期诊断中孰优孰劣一直是个热点话题。由于中国女性乳腺癌的发病特点、乳腺体积和质地、卫生经济学特征等均与西方不同，发达国家以钼靶为主的诊断模式是否适合中国人群尚待研究。我们通过全国14家中心的协作，对5万余名社区女性筛查后，共发现30例乳腺癌，其中仅彩超阳性者14例，彩超和钼靶检测均阳性者15例，仅钼靶阳性者1例。这意味着，彩超几乎发现了所有乳腺癌，而钼靶只发现了一半的患者。该研究提示对于中国女性，彩超的敏感性显著优于钼靶检查，但尚待进一步随访研究。

　　另一项比较两种诊断方法与病理结果符合情况的研究初步结果显示，彩超的敏感性显著优于钼靶，但钼靶的特异性则显著优于彩超。这提示对于初诊患者，应首先考虑彩超检查，因为此时最重要的是别漏诊；而对于复诊患者，若彩超不能明确病变性质，可考虑联合钼靶，提高诊断的准确性。（张少华整理）