医生独立执业能更好地服务民众

中国观察之秋风专栏

医疗体制改革再次启动。怎么改？政府自有安排。不过，民众对改革唯一的希望是，能够以更为低廉的价格更方便地享受到较好的医疗服务。

这里当然首先涉及到医疗保险的制度安排，这方面安排妥当，可以解决人们看病费用的来源问题。不过，钱有的时候不是万能的，并不是有了钱，就能享受到较好的医疗服务。这需要配以医疗服务体系的制度变革。现有的改革方案在这方面也下了很大工夫，只是还需面对一个非常重要的问题:医师通过什么方式服务患者。

自古以来，医师就属于professionals，即“职业人士”。有人也将其译为“自由职业人士”，倒也突出了其从业的基本特征。也就是说，医师是靠手艺（art）吃饭的，不论他是中医还是西医。医师的全部资本就是他的头脑，即通过医学理论教育和职业训练所积累的技艺理性（artificialreason）能力，这种能力会随着他的实践而日益增长。人们都知道，医生是老的好。

所以，自古以来，不论中西，医生都是自开诊所以个体身份直接向患者提供服务的，当然也可能是联合开办诊所，但在这里，医师也仍然是各干各的，谈不上什么分工，更不可能采取流水线式的工作模式。这一点，医师与律师、会计师等完全相同。律师都是自己或合伙开办事务所，没有人愚蠢地去办什么法律服务公司。

到了中世纪晚期，欧洲的基督教会办起了医院。医院最大的优势在于其拥有护理人员，从而能够向患者提供医师所不能提供的服务。在此之后，医院迅速发展。尤其是在过去一百多年，很多人相信，只有医院能够满足社会对医疗服务的复杂需求。

中国建立大医院，则有更特殊的背景。目前的医疗服务体系定型于计划经济体制时期，当时，政府禁止私人行医，全部医疗服务人员被安置于公立医院。当然，这些公立医院也是单位制的产物，并成为政府向单位就业人员提供公费医疗的制度依托。几十年来，民众只能到大医院去看病，哪怕就是简单的头疼感冒。长此以往，也就养成了人们到大医院看病的行为习惯。

回过头来看，中国的这个医疗服务体系反而比西方“现代”很多倍。在西方各国，医师仍然主要以职业人士的身份独立执业。正好，就在医疗改革实施方案公布次日，中国人民大学公共政策研究院举办了一个小型研讨会———“医疗服务体制改革:德国经验对中国的启示”。主报告人是德国拜罗伊特大学国民经济系教授PeterOberender，他的专业是德国医疗服务。笔者就德国医疗服务体系的情况专门向教授请教，他告诉笔者:德国目前共有26万医师，他们中的一半独立执业，另一半就职于医院。当然，这本是西方各国的常态。在有些国家，比如美国，独立执业医师的比例更高。

近些年来，西方医疗界和公众更在反思大医院体制的弊端，倡导回归医师独立执业的模式。在现代卫生与生活环境中，慢性疾病成了最大的医疗任务，但这些病其实没有有效的药物可以治愈，只能通过某种方式控制疾病发展。这就需要医师与病人紧密配合，预防这类疾病同样需要医师与其服务对象的合作。这种合作在大医院体制下是难以有效进行的，惟有长期的点对点联系、沟通，才可能奏效。现代的公众更需要家庭医生，而家庭医生只能以自行开设诊所的方式提供服务———古老的医疗服务模式反而有能力最好地满足现代人的需求。

至于中国，需要反思的东西就更多了。看病贵固然与医院运营体制不合理有关，但看病难在很大程度上是医院中心的医疗服务体系及人们在此体系所养成的看病习惯所致。好一些的医师都集中在医院，尤其是大医院，人们看病首先想到去大医院。大家都拥向大医院，大医院的服务能力当然就不足了，而且是远远不足。

因此，旨在增加公共享受医疗服务之便利的改革方案，不能不面对这一扭曲的医疗服务供应结构，并尽可能改变它。改变的方向就是参照所谓“国际惯例”，其实也就是按照医疗服务的固有性质、内在逻辑及现代人面临的医疗新需求，让医师从业恢复常态，恢复其职业人士之身。即大多数合乎资质的医师独立执业，在社区开办诊所，就近向民众提供服务，如此一来，大多数家庭也都可以拥有家庭医生，而不用一有病就上大医院了。

如果按照这个方向改革，社区卫生服务中心、乡镇卫生院与村卫生室就是多余的。长期以来，政府形成一种行为模式:一说增加医疗支出，首先想到的就是建医院。但其实，政府完全可以把这些钱用于医疗保险，至于医疗服务，只要政策合理，医师们自会满足公众的需要。

（作者系知名学者）