三年全民医保难在城市不在乡村

顾昕

推进全民医保的难点和关键在于城镇地区，伴随城市化进程，未来三年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿。因此，要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，并非易事。

走向全民医保是新医改方案最大的亮点之一。新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架:即三大公立医疗保险(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系。

城镇职工医保面向就业人群，由工作单位和员工双方联合缴费。个体户和灵活就业人员，也可自愿参加，只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费而已。城镇居民医保和农村新型合作医疗由参保者和政府双方缴费，而政府的缴费一般被称为“政府补贴”。低收入者的参保费由医疗救助体系(即财政)埋单。

新医改方案已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。那么，我们在3年内能否实现全民医保的目标呢？让我们分别考察城乡三大公立医疗保险的发展情况。

城镇职工医保:在经历了近20年的发展后，到2008年底，参保者人数达到2.0亿，大约为工作人群和离退休者的55%。其覆盖面还有很大的拓展空间，主要扩面对象是民企、外企以及城镇灵活就业人员。在未来的3年，其覆盖率达到60%-70%，是大可预期的。

城镇居民医保:自2007年下半年开始试点，从2009年开始在所有城市实施。到2008年底，城镇居民医保的参保者人数达到1.2亿。这样，到2008年底，有3.2亿城镇人口参加了医保，而城镇居民共有6.1亿，因此基本医疗保障体系的覆盖率达到了52.5%。此外，还有少数人享受公费医疗，另有一些商业医疗保险的参保人，两者相加估计占城镇人口的10%左右。总体来说，2008年，60%的城里人有了医疗保障。

新农合:到2007年底，新农合参保者的人数已经达到了7.3亿，是农业户籍人口的82.7%，农村居民人口的99.8%。如果以农村居民人口为基数，那么农村的全民医保在2007年就实现了。另据最新统计数据显示，截至2008年底，全国参加新农合人口高达8.15亿，已经超过了农村居民人口总数。即使以农业户籍人口为分母来计算，新农合的覆盖率也高达92.8%。

新农合参保者的人数增加之快令人惊异。造成这一局面的原因可能有多种:一是各地政府出于政绩考虑可能虚报参保者数字:二是有些地方将部分城镇居民纳入了新农合；三是将已经移居到城镇地区甚至外地的农业户籍人口(包括农民工)纳入新农合。

不管怎样，在3年内实现全民医保的新医改目标，在农村地区并不困难。推进的难点在于城镇地区。随着城市化的不断推进，未来3年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿。因此，分别面向工作人群和非工作人群的城镇职工医保和城镇居民医保，均面临着拓展覆盖面的严峻挑战。要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，恐怕要地方政府付出极其艰苦的努力。

□顾昕(北京大学政府管理学院教授)