双胎输血综合征 胎儿镜下治疗

　　近年来，多胎妊娠的发生率不断增加。其中，约2/3的单卵双胎会发展成为单绒毛膜双胎妊娠，即两个胎儿共享一个胎盘。因其胎盘间存在广泛的血管吻合支，血液在双胎间的输送易发生不平衡，导致双胎输血综合征，表现为供血胎儿血容量下降、羊水过少、贫血、生长发育受限，而受血胎儿则羊水过多、血容量增加、心脏异常、心力衰竭。

　　双胎输血综合征（TTTS）未经治疗者预后极差，胎儿及新生儿的病死率在80%~100%。单绒毛膜双胎妊娠在超声检查时若发现一胎儿（受血胎儿）羊水过多，而另一胎儿（供血胎儿）羊水过少，应考虑双胎输血综合征的可能。妊娠20周前羊水最大经线分别为>8cm和<2cm，妊娠20周后羊水最大经线为>10cm。特别值得注意的是，TTTS诊断的前提是在妊娠早期超声进行正确的膜性诊断，确诊为单绒毛膜双胎妊娠方可考虑此诊断。

　　目前，国际上通用的分期标准为Quintero 分期：Ⅰ期，羊水过多/羊水过少，供血儿膀胱可见，两胎儿脐血流正常。Ⅱ期，羊水过多/羊水过少，供血儿膀胱不可见，两胎儿脐血流正常。Ⅲ期，羊水过多/羊水过少，供血儿膀胱不可见，脐血流异常，包括两个胎儿之一出现脐血流舒张末期消失或反向，静脉导管A波反向，脐静脉搏动。Ⅳ期，一个或两个胎儿水肿。Ⅴ期，一个或两个胎儿死亡。

　　在没有胎儿镜的时代，羊水减量术是治疗双胎输血综合征的主要手段。通过减轻羊膜腔压力、缓解孕妇症状，增加胎盘的血流灌注，减少胎膜早破的发生，延长孕周。但该方法并非针对病因的治疗。多数患者需经反复多次的羊水减量，增加了感染及胎膜早破的风险，延长孕周有限，且羊水减量术后新生儿神经系统的发病率较高。

　　国外自上世纪90年代末期开始开展胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术治疗双胎输血综合征。依靠胎儿镜的帮助，可以直视胎儿、脐带及胎盘在宫内的情况，并通过激光电凝阻断双胎间的吻合血管，两个胎儿恢复正常的血流供应、继续生长发育，延长孕周并可能获得双活婴。胎儿镜下胎盘吻合血管激光电凝术主要应用于妊娠16~26周、分期为Ⅱ~Ⅳ期的患者。

　　2008年，我科开展了胎儿镜下的宫内治疗手术，迄今已完成胎儿镜下胎儿宫内手术40余例。胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术可以明显降低TTTS患者的流产率及围产儿死亡率，较其他方法明显延长孕周，至少一个胎儿存活比例更高。此手术治疗存活的胎儿神经系统后遗症的发病率较传统羊水减量术明显下降，从原来的5%~58%降至5%~11%。