探寻缺血性脑血管病的未知世界

　　周华东 第三军医大学大坪医院神经内科主任/大坪医院脑血管病医院院长，教授，主任医师，博士生导师。在国内外杂志上发表论文100余篇。培养博士生26名。获重庆市科技进步一等奖两项，军队医疗成果一等奖1项。  
  
　　近日获得军队医疗成果一等奖的“缺血性脑血管病防治新策略和新技术的研究”，历经近30年对缺血性脑血管病的发病机制、临床诊治等进行了深入探索，在美国《神经病学》等国际权威杂志发表论文20余篇。作为该研究团队的领军人物，周华东教授对缺血性脑血管病的探索从未放松。


　　血管狭窄迂曲

　　病情判断的重要指标   

　　先进的影像技术对于脑血管病诊治的推动毋庸置疑，其中CTA、数字减影血管造影（DSA）让我们能清晰地了解颅内血管走形。由此我们发现，动脉狭窄迂曲可以作为缺血性脑血管病直观且重要的病情监测判断指标。

　　——周华东

　　颅内外动脉狭窄迂曲是急性缺血性脑血管病发生的病理基础。随着DSA的广泛使用，其所显示的颅内外动脉硬化血管的完整性、血流的动态表现以及血管的复杂性，是过去B超、MRI不能显示的。周华东教授感到，有必要也有可能通过对颅内外动脉硬化的形态表现做深入研究，加深对缺血性脑血管病的认识。

　　通过对4218名50～89岁患者行DSA检查显示，颅内外动脉硬化发生率为60.1%，动脉迂曲延长占26.1%，动脉狭窄占23.9%。可见，尽管动脉狭窄一直是人们最为关注的脑血管病高危因素，但动脉迂曲的发生率也很高。

　　随后，课题组又针对动脉迂曲延长，提出“C”形迂曲、“S”形迂曲和“O”形迂曲的新分类方法。根据这种新分类方法，发现颈内动脉和椎动脉颅外段动脉迂曲延长都较常见，易导致短暂性脑缺血发作和脑梗死。基底动脉“C”形迂曲在颅内段较常见，并且压迫延髓，在临床可表现为肢体无力等症状。动脉狭窄及动脉迂曲者一过性脑缺血(TIA)及脑梗死的发生率明显高于对照组。

　　预警评分

　　让未雨绸缪成为可能    

　　治未病是每位临床医生的理想。在神经科领域，脑梗死的预警因素，尤其是进展性卒中的监测预警手段，是近10多年研究的前沿问题。

　　——周华东

　　根据1993~2002年这10年的随机病例资料，科研团队对1803位脑梗死患者进行了回顾性研究，建立了脑梗死发生的预警评分体系。预警评分体系分为三级十等：极高危、高危及危险，特别是将不同程度的颅内外动脉狭窄列入了脑梗死预警评分体系。为评价该评分体系的有效性，随机筛选65岁以上人群943例，从2004年4月1日起，通过3年的前瞻性研究，最终证实极高危组、高危组和危险组的脑梗死发生率分别为27.8%、19.3%和10.7%，组间比较差异显著。这证明了脑梗死预警体系可以有效评估脑梗死的发生风险，对脑梗死的预防有一定的指导意义。 

　　对于进展性卒中，课题组率先尝试使用血清可溶性黏附分子进行监测。通过对238位56～78岁急性脑梗死患者监测，证实脑梗死发生后24小时内血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）可以作为临床监测卒中发生发展的重要血清生物标记物。

　　介入治疗

　　借技术创新提升疗效    

　　脑血管病介入治疗对于缺血性脑血管病防治的推动作用有目共睹。但对这样一种高风险的新技术，必须摸清其手术适应证和禁忌证，建立规范的诊疗流程。

　　——周华东

　　为探索制定脑血管疾病的规范化诊治流程，周华东教授带领团队对13470位患者进行了细致的临床观察，最终在国内创新性地提出了一套缺血性脑血管病的规范化诊治程序，特别是将语言功能评估、吞咽功能评估、认知功能检测列入病情评估内容。随后团队对660位脑梗死患者进行了为期两年的随访研究，证实应用该流程治疗脑梗死的疗效显著。在此基础上，该团队受邀参加了国内缺血性脑血管病防治指南的制定，出版了《神经系统疾病规范化诊治流程》。

　　在寻找规范化治疗流程的过程中，该团队对于脑血管疾病也有了更深的认识，因而在很多方面提出了创新的理念。如建立了清醒状态下颅内动脉狭窄支架置入的新方法，使术中脑出血发生率下降34.0%，死亡率下降37.2%；提出对于狭窄率达到90%以上的颈内动脉狭窄，首次支架置入解剖位恢复30%，改变了过去首次扩张到解剖位的理念，使高灌注脑出血并发症下降35.1%；应用网状支架治疗颈动脉和椎动脉夹层取得成功，与内科保守治疗相比，使治愈率提高49.8%，死亡率下降65.4%；提出急性脑梗死超早期动脉溶栓并辅助微导管、微导丝和球囊扩张技术，使再通率提高19.3%；通过对312位颈动脉狭窄介入治疗患者随访1年发现，两个部位以上狭窄、支架部位、术后规范用药是支架置入术后血管再狭窄的独立危险因素。

　　远期疗效

　　关注患者认知功能损害    

　　缺血性脑血管病引发的认知功能损害，是降低患者生活质量的重要原因。了解其机制进而帮助患者是我们的责任，也是做科研的动力。

　　——周华东

　　通过对638位轻度认知功能损害患者的6年随访，该团队发现，具有一项以上血管危险因素、高血压病、糖尿病是血管性痴呆(VaD)和阿尔茨海默病（AD）的独立危险因素。

　　对1375位行DSA和CTA检查的颈内动脉狭窄患者进行3年随访的结果表明，“O”形迂曲认知功能下降速度是“S”形迂曲的2.17倍，是“C”形迂曲的2.91倍。

　　对317位脑白质病变患者随访3年发现，脑白质损害（颅内动脉硬化的一种表现）的程度与AD和VaD的发生明显相关，并提示VaD和AD存在共同的发病机制，控制颅内动脉硬化对VaD和AD的防治具有重要的临床意义。

　　为探索认知功能障碍的预防手段，团队对417位55岁以上具有一项以上血管危险因素的轻度认知功能损害患者进行5年随访。按照是否对血管危险因素进行治疗，分为完全治疗组、部分治疗组和非治疗组。结果表明，与不治疗组相比，部分治疗组和完全治疗组发展成痴呆的危险性显著降低，其中完全治疗组的危险性最低，表明控制血管危险因素可有效降低痴呆发生。