血清心肌坏死标志物 又见新成员

　　心肌发生坏死后，心肌内的坏死标志物通过破损的细胞膜弥散到细胞外，然后流入血管，最终在周围血液中被检测到，从而使临床诊断心肌坏死病变成为可能。自1954年第一个心肌坏死标志物AST被发现以来，人们陆续报道了多个标志物，其中近些年发现的肌钙蛋白（Tn）出尽风头。

　　Tn是什么

　　在Tn家族里，由TnC（与钙结合的部分）、TnI（含抑制因子部分）和TnT（原肌球蛋白结合部分）三个成员组成，构成了心脏舒缩的基本单位。

　　因TnC重叠存在于心肌和骨骼肌中，故临床应用价值有限，唯TnI和TnT具有心肌特异性。TnT是早期应用的第一代检测指标，临床发现TnT也存在骨骼肌亚型的交叉现象，肾衰和急性病症患者会呈非特异性上升，并且检测窗口期短（7天），暴露出不少缺点。而TnI分子量比TnT小，分子越小，标志物越易透过细胞间隙入血，其窗口期长达14天，成为被追捧的检测目标。

　　Tn哪里不完美

　　尽管风光无限，Tn也有其局限性。首先，其水平升高会因为再灌注治疗后的洗脱现象而不能真实反映心肌损伤的情况；其次，Tn在心肌损伤发生2～4小时开始升高，12～24小时才达峰值，滞后的时间不利于AMI早期诊断。Tn作为当今最流行的血清心肌坏死标志物，其升高可以是直接心肌损伤的表象，也可能是心肌氧供需失衡或血流动力学不稳定的结果。虽不是完美的圭臬，但作为确立AMI的诊断和危险分层的重要工具，正确应用并客观分析好数据，可起到事半功倍的作用。

　　另外，Tn虽能识别有无心肌坏死，但不能解释造成心肌损伤或坏死的原因。而很多种病因均可能引起Tn升高，需要临床工作者在诊断中去伪存真，审慎甄别。

　　如同TnT的不足，TnI也有易出现假阳性反应的问题。另外，不同厂商的TnI检测试剂导致化验结果不一致和正常界值的不统一，而造成的实验室之间结果不能互认的现状，也给临床应用带来了不利影响。

　　Tn怎么用才好

　　当心肌受损而未发生梗死时，Tn水平可能升高；而发生一些微小坏死时，却很难看到Tn大幅度升高。所以不能光凭单次Tn水平判定是否发生心梗，必须连续监测到峰值，更要紧的是密切结合临床（如缺血性症状、心电图新发生缺血性改变或病理性Q波形成及室壁运动异常或存活心肌丢失的影像学证据），综合判断，方为上策。

　　研究显示，有急性心肌缺血表现患者出现Tn值升高，提示存在广泛心梗面积、高凝状态、冠脉低灌注和心肌中毒反应，而且这些患者在短期和长期的随访中发生心脏事件的危险高于Tn阴性者。对这部分高危病人需加强干预，跟踪观察。也有学者提出，连续观察Tn参数变异值（RCV）＞50%，提示患AMI可能性大；若无明显改变或RCV＜50%，则提示存在其他疾病引起的心肌损伤。

　　Tn的新成员超敏TnI

　　既然传统的Tn检测方法不能满足准确性方面的需求，于是创新型的高敏或超敏TnI（尚无统一命名）检测技术应运而生。敏感的TnI与传统TnI相比，检测下限提高了10～100倍，意味着灵敏度倍增伴随可靠性提升，可明显改善AMI早期诊断和危险分层，2011年获得ESC推荐。前瞻性研究表明，尤其是胸痛早期患者，入院时单次测定敏感TnI对AMI阴性预测值＞95%，与多次传统Tn检测相当或更优，只有极少数呈现假阴性。若对这部分患者在发病后3～6小时进行二次检测，诊断AMI敏感性几乎达到100%，但这仍需大样本研究加以验证。

　　总之，尽管多种类型血清心肌坏死标志物陆续被发现，但对于它们在疾病发生发展中所起作用与机制认识还知之甚少，迄今尚无任何一种单一心肌标志物能起到一槌定音的效果，多种标志物联合应用的临床策略或许是未来的风向标。