【独家】几家美国医院成像改进方案的成功案例

发现一个比较成功的成像方案很容易，或者相对容易。我们已经听到不少成功的案例，在这些案例中病人满意度提高了，或者MRI的等候时间缩短了。然而，这些案例有关的数据却往往会出现稳定性和持久性较差和无法测量的问题，或者该方案在实施半年后就无疾而终了。鉴于此，这里向您介绍一些真正成功的数据流程改进案例的研究成果。

真正的流程改进以及每个机构要求的多样性是由数据驱动的，具有可持续性和可测量性。流程改进成功案例中有很多衡量指标。例如：

-威斯康辛州La Crosse的Gundersen Lutheran医疗中心CT冠状动脉成像(CTA)修订方案中，将每年260位患者的辐射量从21mSv降至15 mSv;

-印第斯安娜州Columbus地区医院的CT周转方案将房间周转时间从22分钟大大压缩到13分钟，并且连续四年维持这一水平(而且仍在计算);

-伊利诺伊州Advocate Condell医疗中心将病人的满意度从25%升至75%，收入不断增加。

虽然结果各不相同，但是这些成功的案例有一些共同的因素，例如充分掌握数据、加强领导、组织的连贯性和一致性、员工的参与以及可靠的标准和评估。很多机构喜欢使用精益流程改进系统，该系统起初用于制造业，通过一线员工的参与，确定浪费的情况，关注于客户之所需，规范流程以杜绝浪费现象。

在任何流程改进方案中，第一个步骤是数据收集。没有数据，就无法准确评估现行的做法、设定可行的目标。“(没有数据)你不知道自己并不知道，”Salt Lake的Intermountain医疗保健公司成像服务部系统主任Deanna Welch说。

2009年，Intermountain公司完成了全公司的战略计划，成像服务部以数据为出发点，推行13项战略计划。在这13项计划中，每项计划都有多种改进方案。“战略计划关注的重点是尚需提高效率的领域，或者是效率未被经常检测或有效检测的领域。数据分析给了我们行军令，”助理副总裁Dave Monaghan说。

高深莫测?

“如果这件事很容易，那么每个医院都愿意做，”Advocate Condell医疗中心专业服务部副总裁、注册护士、工商管理学硕士、教育学博士Airica Steed说。Steed和同事们带头发起了一个彻底的改革，并在病人满意度、报告周转时间、收益率、失约率等多方面取得了令人瞩目的成绩。

Steed通过观察发现，每个人都愿意看到积极的成果。她和她的团队在很多方面都取得了成绩，例如使报告周转时间减少了75%以上，病人的等候时间减少了65%，员工和医生的满意度增加了50%以上。“流程改进最简单的地方是发现问题、找到最佳的方法加以解决。最难的地方是让机构能够接受改革。”

挑战来源于很多方面。仅Intermountain的数据就表明了规划和改进流程的复杂性。综合战略计划分析了270万条数据线，进行了500次采访调查，花费了2000多个工时。

然而，数据收集和分析仅仅是工作的开始。每个机构都会有质疑和反对改革的声音。“让每个人拥有同样的愿景是精益方案最复杂的一个方面，”Steed断言。

实际上，Advocate Condell还在步履蹒跚地实施最初的流程改进方案，因为医疗中心没有完全建立起改革的基础设施。“我们有很多磕磕绊绊，在很多方面也获得了突破性的进展，但是我们却没有领导能力来维持住提高后的新效率。回到以前的做法非常容易，这些做法费力、冗余而且低效，”Steed说。

例如，门诊手术项目早期流程改进方案的重点在于服务文化的整合。医疗中心解决了这一问题，将病人的满意度从个位数提高到90%多。但是如果将重点转移到另外一个要务上，满意度就会再次急转直下。“这是一个统筹问题，”Steed说。

培养领导力这个问题看似非常简单。“我们并没有培养领导力，让大家对改革负责，”Steed承认。

领导力——最基本的要素

Columbus地区医院的领导力声名远扬。该院有近7年跟踪精益系统的记录，完成了145个方案。该院的组织结构图充分体现了精益方面的专长，其中包括1名精益主管、6名精益黑带，他们是接受过数据收集、数据分析和精益生产等精益工具高级培训的优秀从业者。

Lean Under the Microscope：精益系统
Rapid Registration & Patient Satisfaction Trends：快速登记&病人满意度走势
Rapid Registration：快速登记
Patient Satisfaction：病人满意度
Patient Satisfaction Percentile Rank：病人满意度百分比
Percentage of Rapid Registration：快速登记百分比

　　在执行精益战略之前，美国伊利诺斯州Libertyville的Advocate Condell医疗中心承认其主要问题是病人满意度一直徘徊在25%左右。Steed指出，造成这一现象的主要原因是病人对复杂的登记流程不甚满意。其它指标也反映了这个问题。仅有53%的诊疗在事前进行了登记，由此导致高比率的保险拒赔率和坏账。失约率高达6%，错过或放弃就诊的比例很高，延长了病人的等候时间。

　　精益团队包含来自前台人员和技术员等各部门的一线员工、咨询诊所的代表、病人和家庭成员，制定联合计划/预先登记流程，即“规划”来解决这个问题。“我们确定了接诊途径，实施一站式流程，病人所有计划和登记需求可以通过一个电话得到解决，”Steed解释说。

　　他们还实施了分散的接入点和服务点的登记，在就诊24至48小时之前给病人去电提醒，计划要求并为员工提供训练营客户服务培训。Steed指出，改进小组每两周会面一次，直到流程固定和维持下来。在流程固定下来之后，流程改进小组每两周会见一次，对流程进行评估。相关领域的领导每周碰头一次，保证流程的稳定，并在必要的时候让小组对过程进行更正。结果证明了该方法的可行性。自从该方案实施以来，Advocate Condell实现了：

　　-客户满意度超过75%(最近为85%);

　　-病人的失约率降低了65%以上(从6%降至不到2%);

　　-利润增长率每年增长8%以上;

　　-放弃/错过就诊的比例降低了75%多(从30%降至不到8%);

　　-病人的等候时间减少了65%(从大于半个小时降至不到10分钟);

　　-对医务人员和医生的满意度提高了50%。

　　(资料来源：Advocate Condell医疗中心)

　　Columbus地区医院在院内全面实行了精益系统。工商管理学硕士、精益六西格玛总监Doug Sabotin指出：“我们始终贯彻使用精益六西格玛，用以改进和规范改革，实现最大的价值。”医院设计了一个价值公式，该公式可以评估方案，确保方案能够对客户实现最大的价值。该公式为：质量+安全性+满意度/成本。

　　Sabotin指出，他们的目标是追求最高的质量、安全性和满意度，同时将成本降至最低水平。Columbus地区医院通过监管机构、病人和员工满意度调查等多种方式统计质量、安全性和满意度的情况。在医院确立精益方案之后，就需要严格遵守精益系统及其价值公式。成像方案最先关注的一个问题就是CT处理量。

　　Columbus地区医院放射科主任Bill Algee指出，方案直接紧扣价值公式，将重点放在降低成本、提高收入上，并将病人满意度作为一个额外的参考值。Sabotin补充说：“方案的主要内容与衡量指标有关，但是我们可以将病人的因素囊括在工作中，以便提供更快的诊治，这就解决了质量、安全性和满意度方面的问题。”这个方案从2007年启动，每位病人门诊CT室的周转时间平均为22分钟。“我们用流程图对所有工作进行了跟踪后发现，其实我们花费了大量时间做无用功。唯一能够产生收入的时间是病人躺在CT间的扫描仪上，”Algee说。

　　当时，Columbus地区医院有2间CT室，基本为两班倒，而且全部订满。Algee召集了CT人员、精益团队和调度员等相关的医务人员，对这个问题进行了分析，并确定重新安排CT室的一部分工作。这其中包括病历、实验室、静脉注射、口服造影准备工作。在重新安排了工作地点之后，房间的周转时间降至13分钟。同样，医院一直维持了新标准。“我们对流程进行了18个月的跟踪，确保员工能够完全适应新的流程，”Algee解释说。

　　Advocate Condell也制定了一套流程用来跟进修订的流程，确保改革的持续进行。在这一过程中，Advocate Condell发现改进的局面可以保持不变。“我们开设了一门培养领导力短训班课程，让领导人有能力支持改革，”Steed说。领导者可以通过下列方式支持改革：

　　-分配资源、充当支持者和倡导者;

　　-为一线员工提供教育和培训;学习精益工具;

　　-对小组实行问责制;清除障碍;

　　-给予赞誉并庆祝胜利。

　　除此之外，医疗中心组织医务人员分组设计改革方案。Steed说：“我们尽量回避领导力的问题，因为我们想让员工在一个安全的环境中，能够感到自己有权力并且很自如地对新观点和概念进行尝试。该方法培养了自主权，让员工认识到应对风险和面临失败是可以接受的。”

　　成像方案小组的成员包括放射科医生、咨询医生办公室的诊所主管、一线员工、门诊护理、心脏病学等服务行业的代表、病人和家庭成员的代表。医疗中心将各小组分配到具体的方案中，例如让病人、家庭成员和登记员讨论候诊室的问题，而不是让一个并不知情的大型团队参与其中。团队的共同愿景是“成为能够每次提供最佳治疗结果和独特患者体验的医疗部”，并且检查确保每个流程都遵从于这个愿景，Steed解释说。

　　从愿景到数据

　　Intermountain也将数据分析与组织目标紧密地结合在一起。“例如，”Monaghan指出，“我们正在评估责任分担环境中提供护理服务的优化问题。我们确定优先级的原则是依据交付模式的准备工作而定的，例如用适当的标准检查和管理使用情况及计算机化医生医嘱录入系统(CPOE)。这些成像方面的焦点问题与组织目标紧密地结合在一起。”

　　与此同时，Intermountain确定了成像有关的优先次序。战略计划显示，成像服务的转诊率和咨询医生满意度并不像预期的那么高。新的发现为决策提供信息，聘请六名医生联络员和主管负责确定提高市场份额、更好地满足医生需求的方法。

　　成功流程改进的一个重点是确定哪个方案的影响力会最大。例如，Advocate Condell在了解到自己并没有提供完美的患者体验时，想对服务做出一些改变，这些改变与医院的机构愿景相一致。“我们集中精力解决这个问题，并获得了巨大的影响力，”Steed报道，“我们可以将病人的等候时间减少50%，将病人的满意度从25%提高到75%。”

　　同样，Gundersen Lutheran医疗中心也解决了CT辐射量方案中一些比较简单的问题。辐射安全管理员、医学辐射物理学家、外科硕士Mary Ellen Jafari解释说，这个问题的解决是大家群策群力、不断努力的结果。

　　在2006年医院安装双源CT系统时，心脏病科医师就表示了对辐射量问题的忧虑。“他们想要测算我们让病人接受多少辐射量，这与提供高质量服务和改进患者安全性目标的综合战略完全吻合，”Jafari说。方案最初的工作是进行基准评估。Jafari及其团队使用厂家的方案为50名患者进行扫描，计算试验小组的计量。在计算出平均计量为21mSv时，小组决定修改方案，降低辐射量，并成功地降到了15 mSv。在很多情况下，一旦机构和员工真正遇到一个成功流程改进方案时，也就获得了动力的源泉。而这确是Gundersen Lutheran发生的一幕。Gundersen Lutheran鼓励员工修改方案，对体格指数较低的患者修改了kVP，将体重小于180磅的患者的辐射量控制在5 mSv。

　　除此之外，Jafari解释说，“CT技术专家和放射科医师对辐射量的意识越来越强。”他们还计划检测辐射量并扩大方案，记录辐射数据，将血管造影扩展到所有的CT方案中去。在医院扩大计划时，Jafari及其同事将目光转向了具有很高影响力的检查。“任何医院的人员和时间都是有限的，所以对能做出最大变化或使病人最受益的地方进行检查是非常必要的。”这包括血管造影等传统的高辐射量的检查，对儿童、孕妇等需要特别保护的病人或需要接受多次扫描的肾结石、输尿管结石等慢性病患者的研究。

　　Gundersen Lutheran小组在实施其它方案时，采用了这个方法。例如，针对肾或输尿管结石患者制定了低辐射量的肾结石方案，这些患者在随后成像检查中的有效剂量从12.2mSv降为7.82 mSv，减少了64%。与该部门常用的射线骨生长研究相比，CT定位骨生长方案将有效剂量从0.22mSv降为0.16 mSv，减少了26%。

　　Columbus地区医院的Sabotin相信，成功会带来更多的成功。员工在认识到这些方案能带来的积极结果例如改善服务质量、提高能力、满足病人需求和增加收入时，就会非常积极地参与以后的改革方案。“一切成果皆源自对价值的认识。一旦员工发现方案的成果，认识到方案能使自己的工作变得更简单，他们就会开始与同事们分享战果，而这有助于突破阻力，”Columbus地区医院精益六西格玛黑带、工商管理学硕士Linda Sneed解释说。

　　据Algee回忆，员工最初并不乐意接受CT处理量方案，其中一部分原因是该计划把两台扫描仪的一台留给住院病人和急诊病人使用。然而，他们很快发现新流程让部门实现了高速运转。“我们为每位CT人员定人定岗。两名技术员专门负责操纵扫描仪。一名是操作员，负责做检查前的准备工作。另一名是协调员，负责接电话和管理工作流程。这很像一个流水线。”Algee指出，在未增加全职员工的情况下，这个简化的流程在第一年就带来了170万美元的营业收入。

　　Columbus地区医院采用多种检查方式确保新流程的稳定实施。Sneed等精益黑带与部门主管合作，确定衡量指标、设计评估方案，并在方案实施后密切监测结果，时间持续两年以上。Steed认同组织承诺的重要性：“方案开始启动时可以没有人负责，但是这个方案并不能得以持续。”她建议机构在开展流程改进计划时做全面的检查，并注重以下问题：

　　-机构为改革打好基础了吗?

　　-医院制定全院范围内关于改革的学习制度了吗?能确保所有相关医务人员达成共识吗?

　　-该制度是问责制的吗?

　　Steed说：“在这个意义上，你就可以采用最佳的做法了。”她强调这套方法并不是指令性的。虽然没有告诉医院执行的内容和完成方案的方法，但却提供了一个制定改进方案的流程。

经验是金

在机构完全了解精益方法论之后，就可以采用这个制度了。例如Columbus地区医院就对精益方法进行了调整，以满足自身的需要和价值公式。医院现行的做法是3天速成流程改进训练营。精益小组与每个部门分别会面，讨论和制定标准化流程，并将其转换成更高效的管理手段。Sabotin解释说：“我们确定开展有效运行的最重要的工具。”工具包括标准工作指示、控制计划总结(用来确定流程的主要步骤，进行测量、监控，确保标准流程能够得到遵循)以及实时或长期评估衡量指标的流程板。

“标准化非常重要，”Algee说，“因为员工如果不能按照同样的方式开展工作，结果就会出现差异。”标准化还有助于部门雇佣新员工，因为操作指南的内容详尽，从方案到物品的存放地无所不包。Sabotin指出，这些快速改进方案并不适合那些胆小或缺乏经验的人采用。医院在最初几年严格采用精益方法，在修改方法实施快速方案之前需要精通行业内部的专业知识。快速方案是为不需要做出巨大转变的标准化工作等简单流程而设计的。医院处理了病人交接或跨部门工作等复杂方案，这些方案长达9个月或更长时间。“在花时间解决问题这方面我们的判断力很强，”Sneed说。

Columbus地区医院放射科同时进行的方案对病人检查准备时间的标准进行了量化。该部门确定的目标是，将85%的检查控制在就诊的10分钟内，利用流程板跟踪指标。员工分别在上午11点、下午3点、晚上10点三次记录准备时间。Algee指出，四个月后完成了85%的目标。下一步是使用这些指标推动后面的改进。每当检查准备时间超过10分钟，员工就会记录延迟的理由。有些情况超出了部门的控制范围，例如病人迟到等情况。从2012年开始，部门将检查数据寻找方式。例如，将检查失约病人是否收到或响应自动提醒来电。

该领域的经验

维持流程改进并不容易，但是这却是可行的。成功的机构可以提供很多建议帮助其他人实施他们的方案。Steed指出，领导力的培养是最重要的因素。没有尽职尽责的领导指导支持方案，就不可能维持所取得的成功。不要开展一个没有衡量指标的方案，在方案实施后，监测这些指标的时间必须在两年以上，这样才能确保方案的持续性，同样也要对数据进行监控以支持这个方案。

Sabotin指出要了解自己。Gundersen Lutheran认为CT辐射量方案体现了医院对高水平护理服务的重视，得到了员工的支持。Jafari指出，这一点至关重要，因为医院依靠院内专家为技术人员提供培训，为咨询医生提供教育方案。Monaghan指出，应该将方案与组织目标紧密地结合起来，确保核心领导力认识到成像部门对整个医院的重要作用。过去，Intermountain和其它机构一样认为成像部门是一个辅助性的服务部门。但是，现在成像部门却做出了巨大的贡献。“成像部门在高层的领导下，通过收集共享数据可以影响医院未来的发展。”

质量改进降低了辐射量

A：CT冠状动脉成像(CTA)的修订方案每年约为260名患者降低了29%的CTA有效剂量(从21mSv降至15 mSv);再次修订的CTA方案每年约为90名患者又降低了67%的有效剂量(从15mSv降至5 mSv)。

B：低剂量肾结石CT扫描方案每年约为60名需要进行后续成像扫描的肾、输尿管结石患者降低了64%的有效剂量(从12.2mSv降至7.8 mSv)。

C：与普通射线透视骨生长检查相比，CT定位骨生长方案每年约为18位患者减少了26%的有效剂量(从0.22mSv降至0.16 mSv)。

D：CT颈部软组织检查的标准扫描范围得到了降低，每年约为675名患者降低了34%的有效剂量(从2.9mSv降至1.9 mSv)。

E：椎骨脱离患者的修订方案每年约为12至24名患者降低了78%的有效剂量(从9.7mSv降至2.1 mSv)。

定义促成改进

成像质量是一个很模糊的标准。缺乏明确的定义使流程改进计划难以应用这个标准。美国弗吉尼亚州Lynchburg的Centra 医疗机构在质量改进方案中，从基本要素着手，使用成像质量最新的定义来实现宏大的绩效改进目标。方案规定成像质量是指利用合适的辐射剂量实现最安全的疗效、临床结果和量度而获得诊断成像精度的能力，这些结果和量度包含评估技术人员的特定要素。

“我们的目标是80%的技术人员能获得6台手术(按季度进行检查)的出色图像质量，20%能超出预期，”放射科行政主管、放射技术员、工商管理学硕士Shannon Knight说。这个目标对于该部门来说可谓志向高远。2010年基线数据显示，根据最新制定的标准，有65%的X光诊断技术人员没有达到预期。

Knight及其团队开始对各个方法制定严格具体的图像质量标准。例如准直、定位、曝光指数、点标记布局、伪影、源-像距、综合影像精度这些诊断和介入方式可以产生最高42分的分值。放射科在2010年末采用了这个方案，以每位技术人员6个随机病历为基线数据。在2011年1月正式推出了这个方案。每个季度，质量管理技术人员会为每位技术员随机选择6个实例，方法协调员会将结果记录下来，将其作为季度绩效检查的一部分。

“在第一季度，我们发现一个非常利好的趋势，”Knight透露。成绩在第二季度有所下降，Knight认为其原因是“有点自满”。然而，每月的影像质量大会阻止了自满趋势的延续。

在会议中，每个方法小组提出了令人满意的有趣实例，以便员工能彼此学习到准直技术、曝光控制等在内的最佳方法。“每月的例会使大家在整个过程中建立了友谊，增加了责任感，”Knight说。他又补充道，他们实现了“同行间的学习”。

Centra成功的另外一个秘诀是给技术人员年度绩效评估打分。图像质量成绩占年度评估的20%，可以“真正促成或破坏综合评估结果，”Knight说。她强调，这个方案是可以模仿的。她建议其他机构采用和改进别的机构的成功方案，而不必再多此一举了。“以我们的方案为蓝本，再制定出自己的方案吧，”她建议到。

Centra Health：数据报告成像质量报告卡

-出色的预期(39-42)

-超出预期(36-38.5)

-达到预期(35)

-未达到预期(< 34.5)

测量法：伪影、准直、曝光指数、影像精度、点标记布局、定位及源-像距