技术与科研介入 令患者安心

可降解 未来介入新趋势

　　美国心脏病学会前主席Spencer B. King：回顾30多年的冠脉介入治疗的发展史，为了让患者享受到更完美的治疗效果，科学家向生物可降解支架发起了挑战。可降解成水和二氧化碳的完全可降解生物支架俨然成为冠状动脉介入治疗变革中诞生的璀璨新星。

　　生物可降解支架克服了传统金属支架存在的具有血栓源性、远期疗效不够理想等问题，经历了生物可降解膜被覆金属支架、载药生物可降解膜被覆金属支架（药物涂层支架）、完全生物可降解性冠状动脉支架和载药生物可降解冠状动脉支架四个阶段。载药生物可降解血管内支架既能支撑管壁，保持血管通畅，又能抑制早期的血栓形成及晚期的新生内膜增生，可有效防止扩张后的血管发生急性闭塞和再狭窄。

　　沈阳军区总医院韩雅玲教授：在生物可降解支架领域，我国学者也在积极研究。目前国内唯一一个完成五年临床随访观察的大规模临床试验结果——EXCEL可降解涂层药物洗脱支架多中心注册研究结果已公布。该研究共涉及2077名患者，涵盖了真实世界中经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的各种类型病变，其中90%的患者为急性冠脉综合征（ACS）。研究显示，应用该支架的患者在PCI术后应用6个月两联抗血小板治疗即可，比国际上多数DES术后用药时间缩短了半年；5年MACE累计发生率7.47%；术后5年血栓事件累计发生率2.5%；可以给患者提供良好的近期和远期效果，降低长期用药的经济压力及副作用的影响。

　　哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授：理想生物可降解药物支架的评价标准也是热门的争议话题。《应用光学相干断层成像（OCT）评价冠脉内支架置入后的血管内皮化和内膜覆盖》的科研成果证实，用OCT可评价支架置入后急性期支架的贴壁程度，明确支架对血管壁的作用机制、支架内血栓形成等情况。该研究比较了BuMA支架和进口支架在同一个血管之中的造影，结果显示两种支架在3个月平均内膜面积、厚度相当，且厚度适中。两种支架均能在支架小梁上形成很好的内膜覆盖，但以上的结论有待更多的3个月随访数据及12个月随访数据的支持。



　　CTO治疗 95%成功率离我们多远

　　日本京都市京都桂病院心脏血管中心Katoh教授：冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）一般指闭塞时间大于3个月的病变。血管闭塞时间、闭塞段长度、闭塞段血管的形态、闭塞血管附近是否存在分支血管，以及是否形成桥侧支血管等因素在一定程度上影响了CTO病变介入治疗的成功率。

　　CTO 病变形成时间的判断主要根据AMI（急性心肌梗死）的时间、症状加重的时间和侧支循环形成的多少及侧支的直径。

　　CTO一直是冠脉介入治疗的难点，其再狭窄率和再闭塞率较高，近年来，随着介入技术和器械的改进，慢性完全闭塞性病变介入治疗的成功率和远期预后明显改善。日本的CTO介入治疗成功率能达到85%以上，而在中国成功率大概为70%左右。实际上，85%的成功率仍然很低，在有经验的介入治疗中心成功率能达到95%以上。

　　术者对操作过程的理解很关键。医生采用了错误的策略，究其原因是理解得还不够深刻。这是成功率太低的主要原因。如果术者采用正确策略，成功率会在95%以上。这不是术者的熟练程度问题，而是术者的决策判断问题。另一方面，有些心脏介入医生对CTO治疗过程中接受较大剂量的放射线心存恐惧，愿意致力于CTO介入治疗的医生并不多。如果医生缺乏临床实际操作的磨练，自然很难培养出决策力和判断力。



　　ACS综合治疗 要有中国特色

　　北京大学第一医院霍勇教授：2011年中国有近百万新增急性冠状动脉综合征（ACS）患者，发病率和死亡率在不断上升，1/2的心血管死亡归因于ACS。

　　目前，临床上对于ACS患者的治疗手段主要有两种：一是通过外科手术、介入治疗等手段使血管恢复通畅；二是通过药物治疗干预，其中重要的一点是抗血栓药物的使用。临床研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，3年后的死亡率递增至25%，4年后的死亡率可高达41%。

　　对于中国ACS患者临床的真实情况， 我们尚缺乏全面了解。同时，现有的数据仍未能完全清楚地阐明影响ACS患者再发心血管事件的因素和相关风险，包括规范化的药物治疗在ACS患者短期和长期预后中的作用也需要进一步的观察和比较。

　　复旦大学附属中山医院钱菊英教授：ACS患者除了介入治疗外，抗血栓和抗缺血药物治疗也是临床关注的重点。在应用抗栓药物时，缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果。缺血事件减少的同时，如果出血并发症危险增加，同样会威胁ACS患者的长期预后，反之亦然。临床研究证明，双联抗血小板治疗，可以显著降低ACS患者的死亡率，但在增加心血管获益的同时，也带来了出血风险增加的担忧。作为临床医生，必须找到抗栓治疗平衡点，即心血管风险降低的同时不显著增加出血事件。

　　新近发布的ACS治疗相关国际指南，如《2011年ESC非ST段抬高ACS指南》、《2012年ACCP指南》等，对于口服抗血小板药物的推荐与以往相比有所变化，除了常用的阿司匹林和氯吡格雷外，替格瑞洛也被列入其中。欧洲国家和美国的指南都提示，新型抗血小板药物减少缺血事件的效应更好预测，个体差异也更小，是临床中一个不错的选择。

　　虽然我们有多种抗血栓药物，医生也按照指南进行标准的系统抗栓治疗，但是抗栓治疗的效果到底怎么样？患者用药后发生了什么？我们都不清楚。目前在临床试验中，一些特殊的群体，比如老年患者、濒临死亡的患者，或者是全身有多种合并症的患者，常被排除到随机临床研究之外。

　　EPICOR-Asia研究在这种背景下应运而生，它是多中心、观察性、前瞻性、长达两年的一个临床研究，主要目的是评估急性冠脉综合征患者短期和长期抗血栓治疗的策略。研究将关注ACS患者的临床真实治疗情况及其预后，评估不同治疗模式在临床实践中的潜在风险与获益。研究将入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区国家共13000余名ACS患者，其中包括中国患者8000名，评估不同治疗模式在实际临床实践中对患者预后的影响，同时也评估了其对于疾病经济负担和对生活质量的影响。（本报记者王建影  朱永基整理）