医改要集中资源才能填平无底洞

马红漫

新医改的资金投向逐渐明朗化。据日前公布的医改办法，在未来三年间各级政府需要投入8500亿元用于医改五项重点改革，对于这一大笔资金的具体投向财政部给予了解读。 

必须明确的是，新医改方案的核心指向是强调政府在医疗保障体制建设中的责任，其本质是对既往医疗体制“泛市场化”取向的修正。而作为这一修正过程的体现，财政资金的投入规模及其方向选择正是问题的核心所在。首先，相关部门明确了8500亿元政府资金投入属于增量，扣除了既有资金的累积。针对投入力度质疑，这一解释可谓是至关重要。 

既有医疗体制的弊病，可以用“看病难、看病贵”来概括。究其原因，就是财政资金对于医疗保障体制投入明显不足。站在纯粹的经济学角度看，医院，无论是公立还是私立，维持基本的生存和适当的盈利都是发展和生存的前提，因而其对于成本和收益的考量是无法避免的。但是站在社会学的角度看，人们又普遍期望医疗机构能够不计成本地“救死扶伤”。前者制约了医疗机构的从业热情，而后者则成为了医院现实 

生存的羁绊。修正二者在属性上的巨大偏差，正是国家财政机构推进改革的目标所在，也就是实现二者沟壑的平复。恰因此，新医改方案可以用“姓公名全”来概括。管理部门首次把医疗体制改革定义为公共产品，并且要实现全民覆盖，就是明确了政府部门在这一领域的义务与职责，多达8500亿元资金规模的确定正是这一属性的体现。当然，笔者也注意到仍然有人对于这一资金规模并不满意，并对照海外一些国家的规模测算我国财政注入资金应在数万亿之巨。在笔者看来，围绕具体数据的争议同样遇到了经济学与社会学不同视角的矛盾。其实，包括医疗体制在内的全部社会保障体制，其所需要的理论资金注入完全就是个“无底洞”。人们有享受各类社会福利的天赋权利，而社会福利水平只有更好，而没有最好。换言之，我们根本没有一个可以量化的标准来衡量社会保障福利水平的好与坏、社保资金注入的高与低。 

针对这一问题的讨论，才正是未来医疗体制改革推进的关键。对此，笔者建议关注两点原则:其一，对于医疗等社会保障，政府应该明确其基本起点，这个起点是要与经济发展水平和现实社会经济状况相适应的。举例而言，纳入基本药物名录的药品就应该慎重征求公众意见，并且要建立起切实的推进制度。之前，一些被列入基本名录的药品就因利润率太低而“自动消失”，最终病患只能被动地购买高价药品。因此，实现压低药价的目标仅靠行政性的推动是不够的，还需要更加细致的政策保障机制来配套。 

其二，海外经验表明，由于“无底洞”问题的存在，政府的义务与责任固然要强化，但是这并不意味着排他性的大包大揽。近些年，包括英国等发达国家在内，全面政府承揽医保都遇到了问题，在实现免费医疗的同时效率却很差，许多小病的医治都要付出漫长的无奈等待。显然，对中国而言，这种现象应该在医疗体制改革推进之前力争避免。 

概括而言，政府责任的强化并不意味着要淡化商业性中介机构的介入，恰恰相反，后者也是完善医疗体制的重要组成部分。比如，商业医疗保险机构直接介入处方报销审核，能够避免大处方问题的出现，从专业角度平衡医患间信息不对称的问题；又如，通过税收减免手段鼓励民营医院的发展，同样可以避免其因商业诉求而放弃医德事件的频发，这无论对总量市场供给还是结构优化都具有积极意义。应当看到的是，只有全方面的体制改革才能够真正缓解“无底洞”问题。基于此，8500亿元资金的注入只是拉开了医疗体制改革的序幕，一个更加完善的制度建设还有待进一步推进。 （马红漫资深财经评论员）