四部委嘉宾解读医改意见和实施方案

[主持人]各位网友大家好，欢迎收看新华访谈。备受瞩目的《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》前天正式公布，意见提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。就如何解读意见中的相关问题及广大网友所普遍关心的问题，我们今天特别请到了5位嘉宾作客演播室。[04-08 14:24] 
 
 
 
[主持人]我依次为大家作一下介绍。5位嘉宾是人力资源社会保障部医疗保险司副司长李忠；卫生部农卫司副司长聂春雷；民政部社会救助司副司长王治坤；财政部社保司调研员姜宇先生；卫生部卫生经济研究所所长张振忠先生。首先我想问5位同样的一个问题，这份《意见》引发了社会各界强烈关注，大家能不能先用一个简单的话来谈谈对这份《意见》最大的感触？[04-08 14:25] 
 
 
 
[张振忠]我觉得这项改革一个最突出的特点就是在我们将谈到的3+1这个方案中充分体现出来了，充分体现了政府承担了对整体国民的医疗保障责任，这一点是非常突出的。[04-08 14:26] 
 
 
 
[李忠]我最大的感受是这次党中央、国务院对加快推进基本医疗保障制度是非常重视的。[04-08 14:27] 
 
 
 
[聂春雷]我最大的感受就是党中央、国务院出台这个《意见》是注重了基层、注重了农村，特别也注重了几项制度的有效结合，共同推进卫生改革工作。[04-08 14:28] 
 
 
 
[王治坤]各位网友下午好。民政部主要负责城乡困难群众的医疗救助工作，我作为具体从事医疗救助工作的人，中央的这个《意见》给我感触最深的就是把城乡医疗救助制度作为了基本医疗保障体系的重要组成部分，并提出在三年内要全面建立起覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，这就是城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合同时加上城乡医疗救助。这就可以有效解决城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口以及城乡困难人群的基本医疗保障问题，并为实现人人实现享有基本医疗卫生服务和全体人民病有所医的长远目标提供了制度保障。[04-08 14:31] 
 
 
 
[姜宇]在这次医改方案中我印象最深的就是几个词。在基本原则这块提出了努力实现全体人民病有所医的目标，同时，在五项重点改革中第一项就提出要实现基本医疗保障制度的全面覆盖。在提出近期要着力抓好的五项重点改革中提出要加快推出基本医疗改革制度作为几项工作之首，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，三年内城镇居民医疗保险制度等均要达到90%以上，城乡居民医疗保险制度覆盖全国所有家庭这个目标是非常明确的。[04-08 14:32] 
 
 
 
[姜宇]我认为使城乡广大居民不分地域、不分城乡都能够被医疗保障制度所覆盖，通过医疗保障这样一种风险共担机制解决群众看病就医负担问题，特别是大病医疗负担问题是解决群众看病难、看病贵最有效的手段。因此，我认为医改方案明确提出逐步实现医疗保障制度覆盖全体城乡居民的目标抓住了群众最为关心的问题，是医改中最能使群众得到实惠的部分之一。[04-08 14:33] 
 
 
 
[主持人]5位简单谈了一下对意见的看法，我们网友包括很多媒体关注这个意见的一个词很重要，就是“公益性”和“人人享有”，请问李司长，您觉得“公益性”应该怎么理解呢？[04-08 14:33] 
 
 
 
[李忠]公益性在基本医疗保障和基本医疗服务各个方面都有所体现。在基本医疗保障方面最明显的就是要实行全面覆盖，这次的《意见》明确提出城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三年内参保率均要达到90%以上，也就是说基本上所有公民都能公平享有基本医疗保障制度。[04-08 14:34] 
 
 
 
[主持人]这是您所理解的“公益性”？[04-08 14:34] 
 
 
 
[李忠]对，还有全覆盖。[04-08 14:35] 
 
 
 
[主持人]还有一个词让我们感受也比较明显的就是“政府主导”，那您觉得政府主导方面和之前我们的一些政策有没有哪些变化呢？[04-08 14:35] 
 
 
 
[李忠]我可以简单回顾医疗保障框架提出的过程，在1998年出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在2003年出台了新农合的政策，在2003年和2005年分别出台关于农村和城市的医疗救助政策，2007年开始城镇居民医疗保障制度的试点，随着进程应该说现在基本医疗制度保障框架基本建立起来了，我们可以形象地把我国现有的医疗保障体系描述为“三纵三横”的体系。我们有一个主体层次是基本医疗保障体系，包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新农合、医疗救助制度，在这之上还有一个补充层，就是由补充医疗保险和商业保险参与的。[04-08 14:39] 
 
 
 
[李忠]在制度框架中可以看出最早在实行城镇职工医保的时候政府更多的起组织作用，强调更多的是单位和个人缴费，随着改革进程的推进，可以看到像居民医保，政府除了起组织作用之外还直接投入，比如对新农合和居民医疗保险都是开始的20块钱到40块钱到80块钱再到明年的120块钱，政府引导参保的作用在加强。第二块就是对于解决历史遗留问题，对关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保，政府这次也予以适当补助，把这部分纳入医疗保障体系。特别是在医疗救助方面可以看出是由政府主导，所以从整个体系来看政府在整个保障体系中支撑的力度在不断加强。[04-08 14:41] 
 
 
 
[主持人]我觉得对于“公益性”这个词王司长这边应该有一个最深切的体会。刚才几位嘉宾也提到了基本医疗保障体系这一块，城乡医疗救助对困难群体的补助，不像三项基本医疗保险一样达到90%以上，而是要对符合要求的困难群体都享受到这个医疗保障，是这样的吗？[04-08 14:42] 
 
 
 
[王治坤]基本医疗保障制度当中最重要的一项——城乡医疗救助制度是完完全全的公益性。在政府作为主要投入主渠道的情况下再依靠社会力量，包括社会互助等力量进行帮扶。城乡医疗救助为什么说是政府负有最主要的责任呢？目前整个城乡医疗救助资金主要是来源于各级财政的投入，同时也包括社会的捐赠，但是政府的投入是主渠道。而且政府救助和前面的三项保险是不一样的，保险是要实行个人缴费的制度，权利和义务相对等，而医疗救助这块主要是政府的责任。应该说整个医疗保障的公益性在医疗救助这块得到了最彻底的体现。[04-08 14:43] 
 
 
 
[主持人]那怎么才能让困难群体、困难地区的困难群众享有医疗保障呢？有没有具体措施？[04-08 14:43] 
 
 
 
[王治坤]城乡医疗救助工作事实上早已经开展了，农村医疗救助是从2003年就开始实施，到了2006年已经覆盖了所有农村的贫困人口，城市的医疗救助制度是从2005年开始探索和试点，到了2008年年底也覆盖了所有城镇的困难居民。医疗救助主要是作两方面的工作：一方面是要帮助城乡困难人口，目前最重要的就是城乡低保对象和农村的五保户，要资助他们参加城镇居民医疗保险或者说新型农村合作医疗，这是要帮助他们的，他们自己掏不出这部分钱，政府要帮助他们参加保险。第二块内容就是参加了三项基本医疗保险之后，居民医疗保险和新农合都有一个起付线和封顶线，并且个人还要承担部分费用，有些人承担不起那就要通过医疗救助制度进行二次帮扶。[04-08 14:46] 
 
 
 
[主持人]问一下各位领导，究竟在三年内三项基本医疗保险参保率达到90%以上有多困难，或者我们已经达到了什么样的程度？还要作哪些努力？[04-08 14:47] 
 
 
 
[聂春雷]农民的新农合制度从2003年开始搞试点，到2008年年底已经有2729个县市区开展了这项工作，所有有农业人口的县市区都搞了，按县市区已经全覆盖了，按人口来说已经是8.15亿的农民参加了新农合，这8.15亿农民要按各省上报的农民数是8.91亿农民，实际上已经达到了91.5%，就是说农民参加新农合的这个目标已经是实现了。[04-08 14:48] 
 
 
 
[主持人]我听聂司长说他这边新农合达到了90%这样的目标，那城镇居民和城镇职工呢？[04-08 14:48] 
 
 
 
[李忠]这几项保障制度都是分别推进的，最早起步的是城镇职工医疗保险，从1998年就开始启动了，启动之后大家对保险的认识也在不断加深，一开始的扩面进程每年经过各地、各级政府、各级经办机构的努力，每年都以一、两千万人的速度在增加，很不容易，特别是在近期加快医改的过程中也在逐步加快，特别是近几年对困难企业和退休困难职工他们进入医保政策比较困难，这次医改方案酝酿中对这部分人参保通过加大政府投入的方式有了更有力的措施。居民医保从2007年启动试点，原来国务院考虑在2010年全面推开，2007年试点后效果很好，群众非常欢迎，扩面速度很快，这次随着新医改方案出台准备出台相关的政策，准备到今年就全面推开，我们想职工医保通过刚才的措施达到90%以上没有问题，居民医保我们现在提的目标是原来已经开展试点的城市能够在今年达到覆盖率在80%以上，而今年新启动的城市覆盖率能在50%以上，2011年达到90%以上的目标我们想是没有问题的。[04-08 14:50] 
 
 
 
[主持人]争取在2010年达到提出的三年内达到90%以上是吗？[04-08 14:51] 
 
 
 
[李忠]我们希望尽快实现这个医改的目标，使医改的成果惠及更多的老百姓。[04-08 14:51] 
 
 
 
[主持人]我国流动人口很多，医保以前是和户籍捆绑的，而这次在医改过程中提到了要扩大医保覆盖面，那如何才能做到让人人都能享有医保呢？[04-08 14:51] 
 
 
 
[李忠]你谈到的问题也是这次医改中面临的难点问题，刚才谈到的关闭破产企业退休人员和困难企业职工是一个难点，再有就是农民工是一个比较复杂的问题，我们为这个事和卫生部、财政部也作过多次协调，我们想通过几家努力，不管在哪里都让他们进入这个范围内，如果在城里有用人单位，而且签订了劳动合同就应该参加城镇职工的医疗保险，如果参加城镇职工医疗保险有困难你可以自愿选择参加就业地的居民医保或者参加户籍地的新型农村合作医疗。新医改增加了制度的开放性和可选择性，以保证他们最终都能被制度所覆盖。[04-08 14:54] 
 
 
 
[主持人]是不是说穷人也能看病或者说他也能看得起病？[04-08 14:54] 
 
 
 
[李忠]只要参加了基本医疗保障制度，那么他们享受的待遇都是一样的。[04-08 14:55] 
 
 
 
[主持人]我想问一下关于大学生的问题，这次《意见》中提到大学生也要参加医保，但是说得并不是让我们很明了，您能不能给我们讲解一下大学生参加医保的问题？[04-08 14:55] 
 
 
 
[李忠]这次居民医保全面推开的同时就是把大学生全部纳入城镇医保的范围，大概全国会有2000多万各种类型的大学生，通过这次居民医保制度全面推开，这部分人都会纳入其中。前一段时间有人担心说纳入这个保险是不是改变了一部分原来大学生公费医疗的待遇，这个待遇标准会不会有所降低？我可以明确告诉大家，大学生纳入医保首先待遇不会降低，另外有一个很大的好处保险是大病统筹，原来只是在一个学校有保障，现在通过纳入整个医保后会有更大的参保基数，能更好地利用大数法则有所保障。原来的公费医疗范围可能只是学校医疗机构，纳入新医保后定点医疗机构范围更大了。[04-08 14:58] 
 
 
 
[主持人]那大学生什么时间才能够享受到这么好的保险？[04-08 14:58] 
 
 
 
[李忠]现在随着2007年居民医保推开，有一部分试点城市已经把大学生纳入进来了，这次通过新医保的全面推开会有更多的大学生参与到其中。[04-08 14:58] 
 
 
 
[主持人]那您那里有没有具体的时间表？[04-08 14:58] 
 
 
 
[李忠]应该说今年就能够使所有的城市推开居民医保，至少大学生在制度上会被覆盖掉，下一步随着具体的工作的深入，将会有更多的人进入到这里面，我相信随着近期三年目标的实现，大学生基本上都能进入这个体系。[04-08 15:00] 
 
 
 
[主持人]尽管城镇居民医保和新农合的标准将提高到每人每年120元钱，但是对于严重疾病的患者还是不够的，比如今年初温总理在天津车站偶遇的白血病患儿，对这样的患者有什么措施让他们病有所医，而不只是看着高昂的费用而放弃治疗。[04-08 15:00] 
 
 
 
[聂春雷]我们也在研究。新农合制度建立起来了，对农民有了基本的保障，能够有钱看病，敢去看病了，但是由于新农合目前筹资水平较低，保障程度有限，从目前来说，我们实际的住院补偿比（不说政策性的补偿比，政策性补偿比是规定的到医院看病报销多少钱）全国平均达到38%，但是在基层（乡镇一级卫生院）看病全国实际住院补偿比以后达到50-60%了，也就是说我在乡镇看病报销一半是没问题的，在县一级可能已经超过了40%了，但是得了很大的病到了县外确实花费比较高，报销水平还不高，农民自付的部分还是很多的，特别是一些重大的疾病，像刚才你提到的小孩的白血病，有恶性肿瘤等其他的大病，对这样的病现在我们也在研究，目前从各地的情况来看，一些地方建立了补充的医疗保险。[04-08 15:02] 
 
 
 
[聂春雷]比如石家庄市政府出一部分钱建立了一个基金，这个基金就是针对一些自付比较多的大病给予一定的补偿；还有一个就是医疗救助，就像刚才王司长所讲的，对看了一些病通过合作医疗报了一部分的，还剩一部分但是也付不起的，也容易引起他们返贫、致贫的情况，医疗救助也可以为他们救助一部分；还有就是社会捐助也会帮他们提供一部分。目前我们也在研究，对一些特殊的病，能不能在我们的制度中，针对一些特殊的病是否可以把封顶线提高一下，让他们可以报销得更多一些。现在针对这个问题我们也在组织专家进行协商，也准备尽快地拿出一个意见来，尽量地最大限度地利用现有资金满足农民的需要。但是就我们国家目前经济条件来说，我们的新农合人均筹资水平现在还只是100元，可能要完全解决大病的问题还有一定的难度。[04-08 15:04] 
 
 
 
[李忠]主持人刚刚谈到的这个问题实际上涉及到多层次医疗保障的问题，这里面有几个办法可以解决： 一是首先要纳入基本医疗保险，就是刚才所讲的三种，二是逐步提高封顶线，原来职工医保和居民医保封顶线是职工平均工资和居民纯收入的三倍或者四倍，这次全国提高到六倍左右；二是刚才春雷司长也谈到医疗救助这块，自付比较高的还可以进入医疗救助这块。三是大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险，可以解决超出比较多的部分，现在很多地方建立起来了。还有社会慈善捐助以及商业保险这方面来解决。[04-08 15:08] 
 
 
 
[王治坤]前不久温总理在天津救助了一个河北两岁的白血病患儿，应该说这件事情引起了社会各界的高度关注，温总理在2月28日在与网友交流的时候，也提出来要广泛发动社会力量建立儿童大病救助基金制度。刚才聂司长和李司长都讲了，就是要通过多方面、多层次的医疗保障制度解决这个问题，首先前面谈到的基本医疗保障体系，这是最基本的保障制度，随着保障水平的不断提高，救助的封顶线也在不断提高。另外，社会和慈善机构也是很重要的力量，而且这广泛地发动了群众，这显然就是依靠了社会的慈善力量建立这项工作。实际上国内很多慈善组织，比如中华慈善总会，中国社会工作协会，中国红十字基金会等等目前都设立了针对专门大病的基金，比如先天性心脏病等等救助基金，但是由于目前资金筹措量还不是很大，所以救助面还比较小。[04-08 15:12] 
 
 
 
[张振忠]刚才几位谈的事情引发了一个问题，就是说我们现在国家推行的基本医疗保障体系，在制度设计过程中是一个整体，在推行的过程中要做好制度之间的衔接，只有把几种制度的衔接做好了才能使各种制度综合在一起发挥最大的效用。拿合作医疗和城镇居民的医疗保险来说，这是一个由政府、社会、个人共同出资的一个合作共济的制度，在这样的制度下应该使每一个参加合作医疗的农民或者参保的居民，在享受机会上是平等的，一旦得了疾病大家都在同一个机会下、同一个补偿比例下受益的。这个制度设计的是一个最基本的要求，而在这种情况下因为筹资是有限的，你有多少钱才能办多少事，这个筹资水平就决定了补偿的程度，任何一个制度现阶段都不可能把口放开了，多大的疾病花几十万块钱都能报销，现在实现不了。[04-08 15:16] 
 
 
 
[张振忠]但是在这个制度内都会有一个封顶线，在这个界限内也不是百分之百都给补偿或者百分之百都给报销，其中一部分是要自费的，出现自己要付钱的时候穷人和特殊困难户就出了问题了，这一部分的人要自己参加医疗的时候就出现了几项保险制度和医疗救助之间的衔接，其中就会分成几个层次：一是医疗救助政策、医疗救助制度要对贫困人口和五保户、低保户参加新型农村合作医疗或者城镇居民医疗保险给予补助；二是在城镇居民医疗保险和新农合范围内他自己自付的部分承担不起，所以就要给他一定的救助，这样就会使自己自付的比例下降，就能使这部分穷人更好地享受城镇居民医保和新农合。[04-08 15:18] 
 
 
 
[张振忠]当超过了这个封顶线之后，医疗救助制度还有可能对他作一些补偿，尽管这样也不能是无休止的，所以必须是多种保险制度发生综合的作用，当超过后补充医疗保险就会起到这个作用，有的人几十万块钱这几种制度能想的办法都想了，仍然不能解决经济困难的问题，这时候社会上的慈善性的捐助就会发生作用。所以我们说未来人人享有基本医疗保障、人人享有基本卫生服务靠的是我们这基本医疗保障体系的制度，同时也不能忽视、也更应当使得来自社会各界的捐赠在制度覆盖后发挥更好的作用，这样一来就使得几种制度之间的衔接做好了、社会上的捐赠也能在其自己力所能及的范围内发挥更大的作用。[04-08 15:20] 
 
 
 
[主持人]那您给我们总结一下基本医疗保障的筹资途径都有哪些吧。[04-08 15:21] 
 
 
 
[张振忠]其实从国际上来讲，解决医疗保障问题有三种形式：第一种形式叫做政府优先、市场适当补充，这种政府优先其实就是政府承担医疗保障的筹资和服务，提供责任，不足的部分（超过政府承担的部分）社会、市场要起作用，这是以英国为代表的；第二种形式是社会优先，先使职工和居民到社会上参加社会医疗保险，以德国为例，德国每一个职工参加了社会上的医疗保险以后家属也都享受这样一个保险的待遇，还有一些没有工作的、参加不起这些保险的以及公务员等特殊人群政府给予兜底，这叫社会优先政府兜底；第三种形式叫市场优先、政府给予适当补充，以美国为例，他先让自己的居民先到商业保险公司去参加保险，参加不起商业保险的困难人群政府再负责起来，美国所有的人第一选择首先选择的是商业保险，第二，政府建立了两个制度，一个是老年的医疗照顾制度，一个是贫困人口的医疗救助制度，这两个制度承担起了那些没有能力参加商业保险的人。[04-08 15:23] 
 
 
 
[张振忠]而我们这次改革最大的特点就是政府承担起主要的责任，从筹资上来看，如合作医疗政府拿的是大头，所以我们说政府承担起这种医疗保障制度的责任是我们这次改革中最大的特点，而这三项制度出台以后能够使得医疗救助和另外的三种制度进行有效的衔接，就会使我们这个制度发挥出最大的效应。[04-08 15:24] 
 
 
 
[李忠]我再说两句：从筹资角度无非是四个来源：一是政府、二是社会、三是机构（用人单位）、四是个人。所有的经费无非是这四个来源，从来源不同为主进行划分，就像张所长所说的世界上医疗保险模式主要代表的就这三种，其实各个国家都不一样，但是为主的就是这三种。第一种英国模式是把投资和政府提供医疗管理一体，这种模式是比较典型的“看病不贵，但是比较难”的模式；第二种德国模式是通过保险的方式来进行医疗保障的，法国等等也是如此，它的特点简单地说就是“看病不算难，但是有点贵”，因为保险机构过于分散；第三种美国模式是典型在自由主义之下以市场主导的方式，国家只管老人、孩子和穷人、残疾人等等，其他都靠市场来做，它最明显的特点是“看病不难，但是非常贵”，美国人均医疗支出大概七千美元。[04-08 15:26] 
 
 
 
[李忠]所以可以看出没有一种模式是完美的，也没有任何一种模式可以直接搬到中国来用的，我们的模式只是按照我们自己的国情、文化、历史以及卫生保险方面发展的情况来探索的一条自己的路子。从目前基本医疗保障来说，从原来传统的计划经济体制下的公费劳保医疗和农村的合作医疗制度到现在的三项基本医疗保险制度和医疗救助等等都是适合我们国情的。[04-08 15:27] 
 
 
 
[主持人]谈了医疗保障的筹资途径以后，我想问一下姜处长，这些途径我们说了，那国家承担的比例大概有多少呢？刚才姜处长告诉我们国家会承担比较大的比重，那具体会占多大的比例呢？[04-08 15:28] 
 
 
 
[姜宇]应该说刚才几位领导也谈到了，医疗保障的筹资应该说主要是来源于四个渠道：一是政府、一是社会、一是单位、一是个人。从我的理解来看，目前来讲我们国家还是以社会筹资为主的模式，当然在社会筹资里，比如刚才我们谈到了三项基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险和新农合，特别是居民医保和新农合当中，政府实际上承担了很大的一块的缴费。[04-08 15:29] 
 
 
 
[姜宇]最近大家都比较关注8500亿的数字，而就8500亿这个数字来讲，今后是要支持五个重点方面的，其中一个很重要的方面就是建立完善基本医疗保障制度，说到新农合制度、居民医保制度今后我们要逐步提高政府补助标准，2010年各级政府对新农合和居民医保补助水平要达到每人每年120元，这是很大的进步，从2003年新农合起步的时候政府补助标准当时只有20元，几年内翻了好几番；二是我们要进一步加大城乡医疗救助的投入力度；三是完善城镇职工基本医疗保障制度，帮助困难地区、关闭破产企业退休人员和困难企业职工加入医疗保障制度，同时按照现在的就业促进法的规定，政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加职工医保的参保费用也有补贴，那个钱可能不直接体现在医疗保险投入上，可能会体现在就业促进方面，但是总而言之还是用在支持医保这方面的。[04-08 15:32] 
 
 
 
[李忠]我给一个大概念吧，按2008年统计来说大的卫生支出总数是1.2万亿，来自社会保险的有2000多亿，直接来自财政的有两千多亿，其他商业保险和社会慈善筹资还有一些，个人自付费用大概占一半左右。这次2008年以后，政府投入在不断加大，用于引导居民参保、用于解决历史遗留问题、用于医疗卫生服务方面的投入也在不断加大，这个比例会发生一些变化，但就像刚才姜处长所说，政府在这里面也要承担很大的一部分的责任。之前我们职工医保和居民医保报销水平在70%和50%左右，经过三年的努力我们会提高到75%和60%左右，新农合目前是38%左右，我们经过三年的努力会提高到50%左右。[04-08 15:35] 
 
 
 
[聂春雷]从筹资来说，筹资比例不同的制度会有所不同，城镇职工、城镇居民和新农合不同的制度政府的投入比例可能也是不太一样的。但是对新农合政府的投入比例，这个数字从卫生部的统计来说83%是政府的投入，实际按照当时的规定80%是政府的投入，但是因为有些地方，特别是一些发达地区有些基层地方政府可能会投入高一些。但是从目前的情况来看，东、中、西（部）也不一样，中西部地区基本上按国家的要求进行筹资的，因为我们筹资当时要求是中央政府是40%、地方政府40%，农民20%，这样实际上就是80%，而农民的20%实际上很多地方就只收了10元，所以从去年的数字来看83%是政府出的，而今年可能就要有变化，因为农民的20元今年肯定是都要收的，所以政府可能会低一点，但是总的政府投入会在70-80%之间，东部地区政府投入可能会占70%左右，中西部地方政府投入是80%左右。[04-08 15:36] 
 
 
 
[聂春雷]从目前来看，我们觉得从筹资上来说，对农民的医疗保障制度的筹资比例我们认为还是可以的，农民也是能够接受的。要是让农民缴得太多可能也有困难，但是到明年政府要多拿，农民可能相应地也要再提高一点，筹资的比例目前来看我们认为个人20-30元还是可以的。从保障的程度来看，因为新农合2008年筹资平均是90元，不到100元钱，东部地区是115元，到中西部地区基本上80元钱不到90元，但是保障程度（实际住院补偿比），刚才我实际上也已经说到了，全国是38%，但是我们是不同的医疗机构补偿是不一样的，因为农村大部分是在基层，在县、乡来看病，所以我们在县以下的补偿比例是高的，在乡镇基本上已经超过50%，在县基本上达到45%左右，但是到了县以上，比如到了到城市的省会以后可能还比较低，总体的平均是38%。如果明年筹资水平增加的话，那实际的补偿比也会有所增加，我们希望平均筹资到150元的时候能不能实际补偿比达到50%，当然，这也是我们的一个目标了。[04-08 15:38] 
 
 
 
[主持人]其实我还想说说这8500亿的事，这8500亿怎么才能发挥最大的效益，在用这8500亿的过程中怎么样才能防止腐败呢？[04-08 15:38] 
 
 
 
[姜宇]这次医改方案明确提出要兼顾供给方的利益，由过去单纯注重供方投入要转变为供需兼顾，向需方倾斜，主要包括：一是医疗保障方面的投入；二是关于公共卫生等方面直接使老百姓受益的投入。也就是说，新医改的8500亿相当一部分资金会投入基本医疗保障方面。为了确保8500亿能切实花出效益，一方面我们在投入管理上要多管齐下，多策并举：一要完善制度，我们将会同有关部门建章立制，进一步细化政府卫生投入政策，并制定相关配套文件，强化政府卫生投入的科学化、精细化管理，确保资金到位，管好花好。同时还要在投入方式上转变机制，大力推广政府购买服务，直接补助需方等方式，便养人办事为办事养人，提高卫生投入的效率。比如说我们将会同有关部门研究制定如何推进政府购买服务的配套政策，对购买服务的流程如何加强绩效考评作出具体规定。[04-08 15:39] 
 
 
 
[姜宇]由于今天我们主要谈的是医疗保障方面的问题，我也想就医疗保障方面的政府投入如何能够花出效益、杜绝腐败和浪费，确保人民群众得到实惠谈几点想法：一是要完善制度。基本医疗保障制度是老百姓的看病钱，事关老百姓的切身利益，党和政府历来高度重视医疗保障基金安全高效的使用。按照规定，各项医疗保障基金，包括各级政府财政的投入都要纳入财政专户基金管理。近年来中央财政还大力推进中央财政补助资金的国库集中拨付制度改革，中央财政对地方的补助资金直接通过国库拨付到医疗保障资金的财政专户，这就大大减少中间环节，尽可能地避免中间环节的挪用和挤占，也加快了资金到位的进度。[04-08 15:41] 
 
 
 
[姜宇]二是切实加强医疗保障资金支出的管理，医疗保障资金支出管理事关老百姓能否从医改中真正得到实惠，目前有关主管部门正在积极研究，借鉴国际经验，在各项医疗保险基金支出管理中积极探索，按人头付费、病种付费、总额预付等支付方式的改革，实践证明这些改革措施有力促进了医疗卫生机构改善服务控制成本，也一定程度上使患者和医疗保障基金减轻了不合理的开支。三是要切实加强监管，要采取行政监督、财政监督、审计监督等多种方式对资金分配使用情况开展监督检查，努力保障资金使用的安全性、规范性和有效性。要自觉接受人大的工作监督和法律监督，政协的民主监督、群众的社会监督、媒体的舆论监督，确保资金投入到位，监管到位，要通过加强各种形式的监督，确保卫生服务更好地转变为群众看得见、摸得着、感受得到的实实在在的好处。[04-08 15:43] 
 
 
 
[主持人]刚才我们谈到保险的保障额度要提高到人均收入的六倍，这和去年和前年比有了比较大的提高了，那这个数字是怎么定的呢？[04-08 15:43] 
 
 
 
[李忠]这次医改方案明确提出要逐步提高参保人员住院医疗费用报销比例，将职工医保、居民医保统筹资金最高支付限额分别提高到当年职工年职工工资和居民可支配收入的六倍左右，主要是考虑如何进一步减轻参保人员费用负担。四倍最早是从1998年当时国务院四十四号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出来的，经过这些年的运转，这个报销比例（封顶线）发挥了很好的作用，但是现在随着经济社会的发展和工资水平的逐步提高，医疗保险基金也有了一定的结余，这时候适度提高封顶线的水平是有利于保障参保人员医疗保障待遇的，所以这次提出来把封顶线提高到六倍左右[04-08 15:47] 
 
 
 
[主持人]有数据显示，中国现在面临着双层疾病的负担，一种是传染性疾病，比如肝炎、肺结核新发传染病也在逐渐出现，慢性病比例也越来越大，如果不早期进行敢于慢性病的负担将难以想象，对这些慢性病的早期干预和治疗有什么新的措施没有呢？[04-08 15:47] 
 
 
 
[聂春雷]这次医改提出要建立公共卫生服务体系，而且对在公共卫生这个服务体系中对慢性病和传染病的预防和控制都有很多的措施。对慢性病的治疗实际上我们在制定保障制度的开始时也考虑到了，比如新农合在建立之初很多地方就把慢性病都作为了新农合要解决的重点，而且一些慢性病因为要长期在农村治疗，新农合刚建立的时候是以大病为主，主要是住院后花费比较高的进行报销，但一些慢性病，比如高血压、糖尿病这些长期服药的问题怎么解决，所以在新农合刚开始的时候也遇到了一些问题，各地也积极地采取了一些措施，很多地方把慢性病的门诊治疗都纳入了新农合的报销范围。而且新农合从去年开始，从50元到100元提标以后，我们就重点关注应该如何把老百姓的门诊医疗费用适当予以解决，所以把家庭账户向门诊统筹过渡，实际上通过解决老百姓门诊看病的费用报销问题实际上也是对慢性病的很大的支持。现在大多数地方都对慢性病能予以一定的报销，这就为慢性病进行早期治疗提供了方便。[04-08 15:49] 
 
 
 
[主持人]这次医改新方案得到了很大的关注，其中当然也有一些不同的意见，在医改方案出台后如何保证在新方案实施过程中真正达到《意见》中所说的医改的目的呢？[04-08 15:49] 
 
 
 
[聂春雷]这个问题比较大，但是从医疗保障制度建设来说，基本医疗保障体系是基本卫生制度四大体系中的一项，而且又是我们五项重点工作中的一项，但是这项工作就像我们建立全民的医疗保障体系一样，是对提高居民的保障水平，同时提高居民健康水平作用非常之大的。所以要达到医改所提出的“人人享有基本医疗服务”的目标，完善医疗保障制度是非常重要的。首先，我想要使这个目标实现就要把各项制度进一步地完善，包括基本医疗保障体系的城镇职工、城镇居民、新农合和医疗救助都要在目前的基础上逐步完善。[04-08 15:54] 
 
 
 
[聂春雷]包括在新农合制度开始的时候就围绕着“为民、便民、利民”这一主题不断完善我们的制度，建立这个制度的目的是让广大农民受益，如何让广大农民方便地、最大限度地受益，我们制度设计首先就要以人为本，所以在设计的过程中我们要方便农民，要最大限度地让农民得实惠。[04-08 15:55] 
 
 
 
[聂春雷]因此，在运行机制上，在补偿的方式上，我们一直在不断完善，现在全国大多数的试点地区在县内都实现了老百姓住院在医院直接进行结算的制度，在县内的定点医疗机构看病大多数地方都实现了直接结算，这大大方便了农民。而且，目前在一些省份，像江西、吉林、安徽在推行省内的定点医疗结构直接结算，这既方便农民出了县在省内定点医疗机构的看病，直接结算的最大的好处就是看病之后直接付的是我应付的部分，新农合给农民报销的费用可以让医院和相关单位进行直接结算，我们现在也在全国推行这项制度，这也大大方便了农民。[04-08 15:56] 
 
 
 
[聂春雷]再者对刚才提到的农民工的外出就医，现在大多数的农民工（两个多亿）还是参加了新农合的，他出去怎么办？首先省内如果可以直接结算就很方便了，这也大大地方便了农民工。其实从目前来看，在省外看病的农民还是占很少数的，江西省测算，在省外看病的农民工只占了2%，把省内的部分都解决了就很大地方便了农民。而且我们现在提出小病在乡镇、大病不出县、疑难病不出省，使省内基本上就可以解决这个看病的问题，而且我们通过完善结算制度也大大地方便了农民。还有就是要让农民最大程度的受益，首先就要加强监管，加强对医疗机构的监管，使他们合理用药、合理施治，能够少花钱看好病，这是我们下一步要进一步开展的工作。[04-08 15:57] 
 
 
 
[主持人]您刚才说了农民兄弟看病的问题，那李司长说说城镇职工和城镇居民这次将会得到什么实惠呢？[04-08 16:01] 
 
 
 
[李忠]这次实施的新医改方案提出的目标还是很振奋人心的，但是我们还要作大量艰苦细致的工作，我们人力资源和社会保障部昨天向全国发出了关于贯彻落实《意见》的通知，对各地的贯彻落实提出了明确的要求，我们马上征得国务院的同意和财政部一块发出了关于全面开展城镇居民医疗保险的通知，还有很多的配套文件我们也在抓紧进行，比如关于异地就医的问题，如何提高医疗保险基金使用效率的问题等等。[04-08 16:02] 
 
 
 
[李忠]具体来说，我们现在要重点抓好十个方面的工作：一是三年内基本实现医疗保障覆盖全体居民，参保率提高到90%以上，具体说像城镇医保，在2009年初步考虑达到3.9亿人，在2010年争取作到4.4或者4.5亿人；二是提高医疗保障水平，包括提高报销比例，提高最高支付限额，同时包括将常见病、多发病、普通门诊医疗费用纳入医保范围；三是开展提高基金统筹层次专项行动，力争用两年多的时间把城镇职工医保和城镇居民医保基本做到地级统筹，现在全国统筹层次多数还是以县为主，大概全国是2620个统筹地区，我们想通过两、三年的努力，基本实现地级统筹；四是要合理控制城镇职工医保和居民医保基金的年度结余和累计结余，而且还要进一步和财政部等部门商量建立基金风险调剂制度；五是逐步扩大门诊报销范围和比例；[04-08 16:04] 
 
 
 
[李忠]六是要制定医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障跨制度、跨地区转移接续问题，这里面还包括如何进一步加强基本医疗保障城乡统筹规划，怎么样进一步做好职工医保、居民医保、新农合和社会救助之间的衔接；七是研究改善异地就医结算管理服务，探索异地就医的就地结算办法，也在逐步开展异地就医区域经办协作机制的试点，同时我们还想要求医保经办系统树立就医地管理理念，原来我们是确定在哪里参保就在哪里就医管理，随着新医改方案征求意见中，更多的人提出希望解决异地就医管理问题，更多的人提出在参保地进行就医管理，但是异地就医的事情很复杂，涉及到异地安置、异地工作等多种情形，我们这次的重点会放在异地安置的就医管理。[04-08 16:07] 
 
 
 
[主持人]那最快什么时间出台呢？[04-08 16:07] 
 
 
 
[李忠]指导意见我想在今年就会出台，出台之后我们也会选择一些地方进行试点，《意见》出台前各地也进行了很多的试点，比如长江三角洲地区、珠江三角洲地区都开展了相关的工作，湖南、福建都做了很多工作，福建已经实现了全省联网，在省内可以异地就医实时结算，下一步我们还要总结这些好的做法在全国更大范围地进行推广。八是探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障的管理资源，就像刚才张所长谈到的，有些政策和标准需要协调统一，我们在政策方面就要做好进一步的衔接，有些经办资源也要整合起来，综合协调现有的人力物力和信息系统，更好地做好经办管理工作；[04-08 16:08] 
 
 
 
[李忠]九是鼓励地方积极探索医保经办机构和医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，医疗保险机构是代表参保人利益的，作为医疗服务的最大购买方，它理应和医疗服务的提供方建立协商谈判的机制，这方面我们今年也会选择一些做试点，来明确谈判的主体、谈判的规则程序等等，通过这种方式更加合理地确定支付标准和付费方式；十是药品和医疗服务、医用材料的支付标准要进一步完善，要完善基本医疗保险药品目录，要完善医疗服务诊疗项目管理办法，做好与基本药物制度的衔接。从大的方面说主要有以上这些工作，此外我们也会积极参与公立医院改革试点进行基本医疗服务相关的工作。[04-08 16:10] 
 
 
 
[主持人] 我看到有学者建议要把居民基本医疗的保障法律化，在新医改中有没有这样安排？[04-08 16:11] 
 
 
 
[李忠]中国医疗保障改革经过十几年的探索现在已经形成了比较完整的制度体系框架，我们前一阵子也看到公开向社会征求意见的社会保险法里面对基本医疗保险框架做了规定，包括一些标准和管理办法等都会在社会保险法中有一些原则规定。[04-08 16:11] 
 
 
 
[张振忠]作为一个学者来说，我觉得法律和建立基本制度方面还是有很大的差别的，法律是一个有着很长远作用的东西，所以现在看我们的医疗保障制度还是在整个历史长河中的一个过渡阶段，当把这个过渡阶段过渡好了，将来都很稳定了以后再去制定法律也不迟，如果很早地就以法律形式把它确定下来，那么它可能就会为未来的改革和完善限定了很小的余地，现在的重点我觉得是要把基本医疗保障体系巩固好、建立好，制度之间衔接好，使我们保障制度发挥出制度设计时的作用。[04-08 16:13] 
 
 
 
[张振忠]我们仔细分析分析就会发现城乡之间保障制度之间的差别还是很大的，从筹资水平上来讲农村合作医疗到现在西部地区都是一百多块钱，而城镇职工医疗保险两年之前就超过一千了，要使这种制度之间相契合还需要一个历史过程。所以我觉得作为学者个人或者作为一个公民来讲，我觉得立法要慎重，要缓行，推行制度、加强制度之间的衔接，使我们的制度设计尽快使老百姓受益。[04-08 16:15] 
 
 
 
[李忠]刚才张所长所说的也是很重要的问题，我同意近期对医疗保险制度立法不可能太细，但是基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度非常重要的组成部分，同时也是整个社会保障制度的重要组成部分，社会保障经过这么多年的探索，它的很多理念、很多原则已经趋于成熟，所以现在社会保险法通过全国人大也在向全国征求意见，这其中对各种社会保险险种都会做应有的规定，当然，医疗保险就像刚才我们所说到的还要在不断发展，做过细的法律规范也不合适，但是一些大的、已经形成的比较好的固定的框架可以在法律当中做一些原则性的界定。[04-08 16:17] 
 
 
 
[聂春雷]关于医疗保险立法的问题，这个问题要看从哪个角度去看，但是基本医疗保障体系这个制度能够把它们完全合在一起搞一个法，目前条件可能还不太成熟，但是比如新农合和医疗救助制度，我们目前都有这样的想法，而且要先搞一个尝试。因为这两项制度从2002、2003年开始起步，到现在运行了五、六年，基本框架都已经形成了，而且运行效果也非常好，也形成了一套管理运行机制，这些机制也是符合广大农民利益的，社会反响也不错，农民也很欢迎。如果我们能够把这些做法用法律的形式固定下来也是可以的。[04-08 16:19] 
 
 
 
[王治坤]刚才聂司长的意思是要分项来进行，这也涉及到救助这一块，医疗救助的内容目前已经列入到了社会救助法的一章当中，社会救助法按照立法计划去年已经上报国务院法制办，国务院法制办要准备在今年提交全国人大常委会进行讨论，社会救助法当中有一章就是医疗救助，对医疗救助这块已经开始进入法律条文。[04-08 16:22] 
 
 
 
[主持人]作为我们国家的公民，如果想享受社会医疗的保障制度，要承担什么样的责任或者说义务呢？[04-08 16:22] 
 
 
 
[聂春雷]我想，要享受这个制度，就先要自愿地参与进来，职工医保可能带有一点强制的，而新农合、城镇居民都要自愿参加。如果要参与进来既是权利也是义务，参与进来以后就能享受制度给你带来的权利和待遇，但是你也有义务：一是自愿缴纳费用的义务；二是参与进来以后对这项制度的运行情况也有一个监督的义务，真正要使这项制度运行好就要让参与者积极参与，共同地和相关部门把这项制度健康地向前推进。[04-08 16:24] 
 
 
 
[聂春雷]实际上我们这个制度有了，你参与进来就要有监督的权利和监督的义务。比如新农合从一开始就有一个公示制度，就是农民在哪儿看病，花了多少钱要纳入乡、村的政务公开的公示栏，让老百姓都看到，让老百姓进行监督。要真正使这项制度做好，首先要保证的就是这几项权利和义务。[04-08 16:26] 
 
 
 
[主持人]在社会救助这方面，王司长，我们有没有具体实施的方案和意见在近期出台呢？[04-08 16:27] 
 
 
 
[王治坤] 城乡医疗救助制度目前已经初步建立起来了，从统计情况来看到2008年年底整个城乡医疗救助的总人数达到5787万人，其中资助参合参保参合参保4661万人，民政部门直接救助包括二次救助人数是1126万人，去年全年整个城乡医疗救助资金指出是72.2亿元，资助参保参合12.8亿，民政部门直接救助59.4亿，资助参合人均费用大概是16.4元，资助参保人均是73.5元。虽然制度已经建立了，从整体情况来看，按照中央新的意见和要求来看，目前这个工作需要完善的地方还有很多，目前最突出的问题是救助的人数比较少，筹集的资金总量也比较少，救助的数额也比较低，目前在保障困难群众医疗方面应该说是发挥了一定的作用，但是与群众的需求还是有很大的距离的。[04-08 16:27] 
 
 
 
[王治坤]按照中央新的《意见》的要求，民政部将会同有关部门出台进一步完善城乡医疗救助相关配套政策，这个文件目前已经起草出来，正在和有关部门进行协商。在这里面我可以把文件中几点最重要的内容简单地讲一下。第一，要调整政策，合理确定城乡医疗救助范围。过去城乡医疗救助制度规定城乡低保对象和农村五保对象，下一步除了城乡低保对象和五保对象之外要把城乡医疗救助人群扩大到其他困难群众。二是要进一步简化医疗救程序，所有对象申请医疗救助程序很烦琐，下一步要改进的就是属于城乡低保对象和五保对象的是当然的医疗救助对象，你可以拿着低保证或者五保证可以直接看病就医，不需要再进行这个申请过程，只有对重新申请的困难家庭才进行这样的程序。[04-08 16:28] 
 
 
 
[王治坤]三是要大病救助和常见病救助相结合，前面提到常见病不去救助这些困难人员有可能把小病拖成大病，下一步设想就是大病和常见病相结合，对属于医疗救助对象范围内的人要发放医疗卡，可以到医院去看病，也可以到药店购药。同时，在大病方面将来也要增加大病救助的病种，而且随着整个医疗救助资金总量的增加，也要取消一些病种的限制。所有的大病，甚至就按照一年医疗资金的总支出费用定一个线，比如超出多少线就按大病来算，将来可能就按资金的数量来算，而不按病种来限制。[04-08 16:30] 
 
 
 
[王治坤]四是要实行及时救助，现在资助困难群众参加了新农合或者居民医疗保险，不等于他就能享受到新农合、居民医疗保险的政策，通常的病都是先看病后报销，困难人员首先拿不出钱去看病，所以民政部门就要采取医前救助，有了病民政部门的办法就是直接支付现金先去看病，第二种就是凭低保证或者五保证到医疗部门看病，最后再与保险和医疗救助一站式支付，这样就使困难群众首先看得起病。 最后一个大的方面就是随着医疗救助资金总量的增加，逐步提高救助的比例和救助的总额，也就是封顶线，目前城乡医疗救助封顶线大体是在一万元左右，我们想随着医疗救助资金总量的增加封顶线会逐步提高，而且对一些特殊困难的病人要适当照顾，提高救助水平，这也就是下一步所要完善的政策的主要的内容。[04-08 16:32] 
 
 
 
[张振忠]我补充一点，因为我自己是做农村贫困人口医疗救助研究的，在实践中我也发现刚才王司长所讲的这些措施有些已经在农村开始实践了，他们所做的医疗救助和合作医疗救助之间的制度衔接就像王司长讲的从几个环节入手，使这些贫困人口看得起病，看得上病，一是看得上，二是看得起。[04-08 16:34] 
 
 
 
[王治坤]刚才谈到的一些措施实际上在一些地方通过试点，效果也非常好，证明是行之有效的。[04-08 16:34] 
 
 
 
[主持人]感谢5位嘉宾作客新华访谈，我相信随着医改的深入推进，它必将给我们带来更多的实惠，总结起来就是四句话“平时少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花钱”。谢谢各位网友关注本次访谈。[04-08 16:36]