功能重建 下丘脑垂体病诊疗新趋势

在近日召开的“协和下丘脑垂体疾病高峰论坛”上，国内外专家的精彩演讲让内分泌调控系统的核心——下丘脑-垂体-靶腺轴的最新进展逐一展现。


　　垂体 一颗重要的“黄豆”

　　垂体究竟是何方神圣？本次大会秘书、北京协和医院内分泌科茅江峰说，垂体体积约为一颗黄豆大小，由一根直径仅为3毫米的漏斗柄与上方的下丘脑连接，就像一个由电线吊起来的“黄豆灯泡”，挂在大脑的垂体窝内。一般的开颅手术难以接近垂体。但通过鼻腔的通道，却能够比较方便达到垂体窝进行手术治疗。因此，经过鼻孔直达大脑中心而进行垂体瘤的切除手术，是医学史上一个划时代的进步。

　　尽管身量很小，但垂体以及其上游的下丘脑，共同组成的下丘脑-垂体轴系，却是经典内分泌调控系统名符其实的核心。下丘脑负责接收大脑皮层和其他神经冲动带来的各种信号并进行整合，调控人的体温、饮食、睡眠、情绪。因此，下丘脑的病变，可导致体温波动、日夜睡眠颠倒、情绪低落、饥饿和饱胀的感觉缺失、口渴感觉消失等。这些异常，可严重影响患者的生活质量，引起患者过度肥胖和脱水，严重时可危及生命。下丘脑对各种反馈的信息进行整合，然后通过分泌激素向垂体下达指令。垂体得到指示后，通过分泌生长激素、促甲状腺激素等多种激素，调控相应的靶腺体，生产各种激素，用来促进人体的生长、发育和日常生命状态的维持。

　　垂体分泌生长激素缺乏，可导致儿童出现身高增长缓慢的“矮小症”。如果垂体出现肿瘤，生长激素分泌过多，则可形成巨人症或肢端肥大症；垂体分泌促性腺激素不足，可导致男性睾丸不发育，不能产生大量的精子和雄激素，不能进行正常的性生活。而对于女性，如果缺乏促性腺激素的刺激，卵巢停止工作，就不能产生足够的雌激素和卵子。垂体分泌的激素，可调控肾上腺和甲状腺这两个重要的腺体功能。这两个腺体产生的肾上腺皮质激素和甲状腺激素，为人体这台机器的持续开动提供了动力源泉。可以毫不夸张地说，如果失去垂体对这些腺体的良好调控，人体这架机器根本就没有办法开动。

　　这颗“小黄豆”还含有一个称为“垂体后叶”的结构，可产生抗利尿激素。根据这个名字可以推测，这种激素会直接促进肾脏把尿液中的大量水分重新回吸收到人体。下丘脑-垂体的病变，常常可导致抗利尿激素的缺乏，患者临床表现为每天大量尿液排出，大量饮水，称为尿崩症。

　　内窥镜手术 精确切除垂体瘤

　　大会主席、北京协和医院内分泌科伍学焱教授介绍，随着医学影像技术的发展，目前发现，在全部人群中，有16%～20%的人存在垂体瘤，而其中只有很小的一部分人，因垂体瘤压迫正常组织或产生过多的激素，需要接受药物或手术治疗。近些年，如何从位置深、体积小而又格外重要的垂体上精确切除垂体瘤，一直是人们攻关的重要方向之一。

　　在欧美等发达国家和我国，通过鼻内窥镜进行垂体瘤手术已发展了十余年。借助这一手术途径，避开了穿过脑组织所造成的巨大损伤，因此简化了手术过程，大大减少了术中和术后并发症。另外，很多垂体、垂体柄或下丘脑的疾病，为明确病因，也需要通过内窥镜从相应的部位获取组织进行活检。不过这类手术操作难度很大，尤其是在纤细的漏斗柄上取病理标本，好比是针尖上跳舞，存在发生垂体柄断裂的风险。

　　全方位治疗 帮垂体前叶功能重建

　　“在治疗过程中，通过激素调整帮助患者提高生活质量，甚至重建垂体前叶功能，是下丘脑垂体系疾病治疗的另一个重要发展趋势。”伍学焱说，“目前，北京协和医院内分泌科在这一方面进行了大量工作，帮助很多患者实现了提高生活质量和生育的要求。”

　　在以往，对垂体前叶激素缺乏的患者，补充肾上腺糖皮质激素和甲状腺激素，满足患者生命活动的基本需求。但是，随着人们经济水平的改善，很多患者已经不再满足这些基本的治疗。他们希望自己能够像正常人一样，有高质量的健康生活，有生育能力，拥有自己的孩子。

　　为深入了解对于男性低促性腺激素性性腺功能减退症（HH）的治疗，北京协和医院内分泌科对400余名各种原因导致的HH患者，进行了长期的人绒毛膜促性腺激素（HCG）和绝经后尿促性腺激素（HMG）联合治疗，旨在让这些患者产生精子。结果共有近80名患者产生精子，无论先天还是后天原因所致的HH，都有精子生成的可能性。有7名患者的妻子已自然妊娠，其中5名已顺利分娩健康婴儿。进一步的研究显示，虽然不同疾病导致的HH均存在精子生成的可能性，但不同疾病所需的精子生成治疗时间不同。治疗前睾丸的体积越大，治疗过程中睾酮水平越高，生精治疗的效果往往越好。

　　垂体肿瘤术后的女性患者，如果有生育需求，通过药物治疗或应用促性腺激素，可大致模拟垂体激素的分泌，让卵巢产生卵子。

　　此外，对于垂体前叶功能减退症患者更大的进步在于，如果患者垂体瘤术后有生长激素缺乏，在监测肿瘤不复发的情况下，可以考虑对缺乏的生长激素进行补充。这种补充，对于骨骺尚未闭合的儿童，可帮助他们增长身高。对于成人，有助于改善人体组分，提高瘦肉含量，减少脂肪含量，改善患者的情绪和记忆力，增强活动耐力，从而全面提高患者的生活质量。

　　总之，不管是先天还是手术后的垂体前叶功能减退，目前的治疗方案，已经由原来的简单基础激素补充治疗，提高到全方位的综合治疗，不仅提供基本的激素需求，还包括促进生育的治疗和适当剂量的生长激素补充治疗，以期全面提升患者的生活质量。