危重症救治的发展方向——组合式体外多器官功能支持

人体是一个整体，当机体遭受严重打击的时候，往往通过应激性神经体液反应、机体的免疫系统和内皮系统等途径，通过器官之间的“对话”将损伤播散出去，进而株连其他重要脏器。因此，危重病症患者单器官功能衰竭往往引发多脏器功能衰竭。重症监护病房（ICU）危重症病人多器官功能衰竭的发生率高达60%以上。而随着损伤器官数目的增加，患者的死亡率也将急剧升高。

　　随着医疗技术的进步，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜氧合系统（ECMO）以及人工肝支持系统中的分子吸附再循环系统（MARS）等，都已逐步应用于多器官功能衰竭患者的救治中，但仍面临着诸多挑战。

　　连续性肾脏替代

　　救治中常显势单力薄   

　　连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术在治疗上与以往同类技术相比，具有明显优势，因而从最初的急性肾功能衰竭的救治迅速被推广至多种危重病症的救治，并作为多器官功能保护和生命支持治疗手段被广泛应用。CRRT一词，也被连续性血液净化（CBP）治疗所替代。

　　但是，一旦出现多器官功能衰竭，如肝功能、呼吸功能及心功能衰竭时，单纯CBP就显得有点势单力薄。这种情况往往需要人工肝支持或呼吸机机械通气来渡过难关。同时，无论是人工肝支持治疗还是机械通气呼吸支持治疗，一般都需在CBP提供基本生命支持的情况下加以应用，否则很难充分发挥作用。

　　机械通气

　　令治疗陷入两难境地   

　　在临床治疗中，有些支持治疗本身可能还会带来新的器官功能损伤。以急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为例，机械通气的应用即存在两难困境。由于肺部病变导致肺容量减少，从肺保护策略而言，提倡低潮气量、低气道压及允许性高碳酸血症，而这些措施的实施又往往难以满足机体气体交换的需求，导致患者出现低氧血症及严重的呼吸性酸中毒。因此，临床常面临逐步提高的机械通气潮气量及伴随的气道压升高境地，而这些情况的出现最终导致机械通气相关肺损伤（MV-ALI）及其他并发症的出现，使病情进一步恶化，加速患者死亡。

　　除机械通气相关肺损伤外，机械通气相关急性肾损伤（MV-AKI）也是比较常见的并发症。机械通气增加腹内压，一方面可直接压迫肾脏导致其灌注减少及肾小球滤过率（GFR）下降；另一方面增加腹腔静脉回流阻力，影响肾脏灌注及GFR。机械通气使胸腔内压力增加，也会影响心输出量，进而导致肾灌注下降。有调查数据显示，机械通气患者中有20.7%合并急性肾损伤，18.4%合并心脏损伤。

　　体外膜氧合系统

　　与CRRT难兼容   

　　肺功能障碍是ICU中最常见的器官功能障碍，所幸的是，体外膜氧合系统（ECMO）较传统的呼吸机辅助机械通气显著提高了ARDS患者生存率。但ECMO系统要求血流量高达2～4L/min。与CRRT所需低血流量(＜300ml/min)相比，如此高的血流量需要的血管通路管径亦增大很多，由此增加了血管通路的技术难度和一些严重并发症的发生，如下肢的缺血坏死等。上述问题使它在血管通路上与CBP缺乏兼容性，极大限制了ECMO在临床的广泛使用。无泵式动静脉径路肺功能支持系统（iLA）是另一类体外肺功能支持装置。但由于无泵驱动，遇有患者血流动力学不稳定时，则无法使用。因此，组建以CBP为基础的泵驱动体外氧合系统，即组合式连续性血液净化-体外肺功能支持系统，更具有临床应用价值。

　　组合式多器官功能支持

　　未来的发展方向   

　　目前ICU救治技术逐步提高，多数危重症患者能承受疾病或首个打击带来的危象存活下来。但是随着疾病控制和器官功能恢复进入胶着状态，尤其是出现多器官功能衰竭时，由于缺乏组合式体外多器官功能支持治疗，使这类患者的病死率居高不下。因此，建立组合式体外多器官功能支持系统，应是解决危重症患者多器官功能治疗的一个方向。

　　我们尝试的“组合式连续性静脉-静脉血液滤过-胆红素吸附系统”，即利用组合式人工肝支持系统治疗高胆红素血症。目前常用的人工肝支持系统为分子吸附再循环系统（MARS）。其问题是，与蛋白紧密结合的毒素很难被解离，清除效果差。我们提出的新人工肝支持系统，利用成分血浆分离器分离出以血浆白蛋白为主的成分，再将这些成分经过CRRT滤器超滤后浓缩液经胆红素吸附，经此处理后的血浆成分再返回体内，同时补充与超滤液等量的置换液进入血液。该治疗系统很好地将CRRT与人工肝组合在一起，达到了有效的蛋白结合毒素及水溶性毒素清除；同时具有CRRT维持内环境、容量平衡及免疫调节的作用。其不仅显著增加了胆红素的清除率，其他水溶性溶质的清除也明显提高，且对血浆白蛋白及凝血指标无明显影响。虽然这一治疗系统还需不断完善，但这种将体外多器官功能支持组合在一起的治疗模式，无疑在多器官功能衰竭患者的救治中具有广阔的发展前景。

　　从“连续性血液净化治疗”到“组合式体外多器官功能支持治疗”，不仅仅是一个名词的变化。组合式体外多器官功能支持系统既遵循生命活动的整体观，又注重不同器官功能的特殊性，在充分发挥CBP技术优势的同时，发展出更具应用前景的组合式体外多器官生命支持系统。今后，在体外器官功能支持技术不断发展的基础上，我们希望能研发出对肾脏、肝脏、肺脏、造血功能、脑功能和肠功能的组合式、模块化的体外多器官功能支持治疗系统。