腹腔镜治肾癌 把微创做实

腹腔镜微创手术治疗肾癌是泌尿外科的发展趋势之一。目前，全国各地医院正在普遍开展该项技术。与开放性肾癌根治术相比，腹腔镜手术治疗具有诸多优势，但应注意真正发挥其优势，避免“微创”变成“重创或危害”。


　　肾癌是泌尿外科常见肿瘤之一。与开放性肾癌根治术比较，腹腔镜手术治疗肾癌具有诸多优势，但一定要避免“微创”变成“重创或危害”。一般认为，腹腔镜手术适用于肾肿瘤直径<10cm，未侵入肾静脉，且无淋巴结转移的患者，包括体积较大的良性肿瘤及局限于肾被膜以内的恶性肾肿瘤。

　　Malaeb等用手助腹腔镜技术治疗体积较大的肾肿瘤，平均直径9.7cm，最大直径14cm。近期有作者认为，肾肿瘤大小不应成为腹腔镜手术的绝对禁忌证，前提是术者经验丰富，而且要排除恶性肿瘤浸润周围脏器的可能。随着泌尿外科技术的创新及腹腔镜器械的完善，腹腔镜手术治疗肾癌的适应证有逐渐扩大的趋势。

　　前后路径  各具优势

　　手术入路主要有经腹腔和经后腹腔途径，二者均能有效进行手术。究竟用哪种途径，主要根据手术医师的经验和熟练程度。经腹腔途径具有手术野大、解剖标志明显等优点，但对腹腔有一定的干扰，有致肠损伤、肠麻痹和腹膜炎的危险，且腹腔有手术、外伤史或粘连时限制了腹腔镜的应用。而经后腹腔途径尽管操作空间相对较小、周围脂肪多、缺乏清晰的解剖标志、对技术要求高，但这种途径可直接、迅速进入手术野，分离组织少、损伤轻，对腹腔脏器干扰少，避免腹腔污染和肿瘤种植，尤其是引流物（血液、尿液）局限于后腹腔是其特有的优势。

　　手助腹腔镜手术是指手术时同时做一个小切口，凭借袖套设备一只手可进入腹腔配合手术，为外科医师提供施行更复杂手术的可能。其操作更安全，与标准腹腔镜肾切除术相比，增加了手的触诊，有助于腹腔镜手术的早期开展，适于标准腹腔镜操作困难的手术，是缺乏腹腔镜手术经验医师学习的桥梁，但其亦有袖套设备障碍及漏气等不足。

　　肾蒂处理  有章可循

　　肾蒂血管的处理是腹腔镜肾癌根治术的关键步骤。首先要准确定位寻找，一般在肾脏背侧肾门处游离周围脂肪及粘连组织找到搏动的肾动脉，用超声刀和吸引器沿肾动脉走向小心游离，直角钳钝性分离显露出2~3cm肾动脉。在处理肾动脉时，应注意有无多支肾动脉等血管变异。此外，在游离肾动脉时不能太靠近肾门，避免仅游离一支分支动脉而不是肾动脉主干，以免发生严重的出血并发症。肾动脉夹闭离断后肾脏体积缩小，应稍游离肾脏腹侧、肾下极及输尿管，以便于游离肾静脉。肾动、静脉处理完毕，可安全地游离肾脏周围组织。

　　腹腔镜肾切除肾蒂血管的处理有多种方法，Endo—cut和Hem—o—lok处理肾蒂血管更安全、有效，但也各有优缺点。

　　Endo—cut被认为是腔镜下离断肾动、静脉的标准方法，安全便捷，能一次性同时结扎离断肾动、静脉。但也存在一些缺点，如出现肾脏周围渗血影响术野，术后肾动、静脉漏可能等。用Endo—cut处理肾蒂血管的关键就是肾蒂的充分游离，可用超声刀和吸引器锐性或钝性将宽大的肾蒂分离变薄足以用Endo—cut离断。击发Endo—cut之前要仔细确认其头端的标志线以确保肾蒂被完全夹闭，切忌过度牵拉以避免切割时损伤近端肾血管及腔静脉，随时准备好镜下止血或转开放手术。

　　Hem—o—lok是近几年应用较为广泛的腔内血管结扎器械。其优点是：锁扣血管牢固可靠，一般不会出现锁夹脱落的危险；拥有大小不同的多种型号，可以完全夹闭宽粗的肾静脉；体积小使腔内操作灵活便捷，血管损伤的可能小；价格适中，能被广大基层医院所接受。

　　出现并发症  别存侥幸

　　高碳酸血症  腹腔及皮下CO2吸收可导致高碳酸血症的发生，因此术中适当增加通气量，围手术期血气分析的检测显得很重要。

　　术中、术后出血  血管损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。开放手术可以利用各种器械快速止血，腹腔镜则相对困难，因此腹腔镜下快速止血是腹腔镜医师应该掌握的首要技巧。遇到术中出血时不应慌乱钳夹或广泛电凝止血，避免造成更严重的后果；而应快速准确判断是镜下止血还是转开放手术，有时转开放手术可能是唯一选择；边抽吸边观察，看清出血部位和血管，选用钛夹止血；腹腔镜不要随意远离出血部位，即使转开放手术，留置的腹腔镜能够为快速找到出血点提供帮助，视野之外的血管损伤破裂出血，对患者的安全威胁更大。术毕仔细检查腹腔内有无活动性出血，术后仔细观察腹腔引流液的量和性质。对于术后血流动力学不稳定继发出血的患者，要果断再次手术止血。

　　脏器损伤  肾脏比邻的器官很多，操作不当很容易造成腹腔脏器的损伤。如果发生了脏器损伤，首先确定是否需要转开放修补还是镜下修补，不能心存侥幸。如果十二指肠等空腔脏器损伤，应尽快腔镜下修补或开放修补，术后禁食，肠外静脉营养，保持引流通畅。实质性脏器损伤主要造成出血，要立即镜下或开放修补，必要时切除部分损伤组织，脾脏损伤尽可能修补，万不得已行脾切除。胰尾损伤必要时行胰尾切除。