疑难杂症逼出创新

　　李守军 国家心血管病中心/中国医学科学院阜外心血管病医院小儿外科中心主任。擅长先天性心脏病的外科治疗，尤其是低年龄、低体重复杂危重症先心病患儿的临床救治。近年来致力于复杂先心病的一系列术式改良与创新，以及杂交手术新技术在先心病领域的应用。 
 
 
 
 
　　国家队更需要居安思危

　　小儿先天性心脏病在心血管外科领域中最具挑战性，唯有创新才能前进。面临着居高不下的先心病高死亡率，改变术式完善流程更是迫在眉睫。作为国家心血管病治疗团队，需居安思危，因为所处的高度和国际化视野逼着我们硬着头皮去想法子。——李守军

　　

　　阜外医院收治的病人来自全国各地，大多是在地方医院经过长期治疗之后束手无策经推荐来的。在这里——中国心血管领域治疗的最高殿堂，医生面对各种疑难杂症、求医心切的患者无处可避，逼着自己去想办法，创新是唯一的出路。

　　以复杂大动脉转位手术为例，其创新是基于患者传统术后经常出现的问题。复杂大动脉转位手术的治疗目的是要恢复两大动脉与心室位置关系，且保持血流通路的顺畅。传统术式虽能一时解决问题，但相当一部分患儿由于自身发育以及所用人工材料固有局限性等因素，手术数年后往往出现内隧道狭窄和人工外管道钙化等问题，随之病情恶化，需进行二次手术更换人工外管道。但由于原手术创口大多明显粘连，二次手术风险极大，且若干年后照样需要三次、四次更换外管道，属治标不治本。

　　能不能用可生长的机体自身组织代替人工外管道，并保持内隧道通畅？李守军团队经过不断改进与创新，在业界率先进行一系列复杂大动脉转位的术式创新和改良。充分利用患者自体肺动脉组织，从而避免人工外管道带来的问题，效果得到国内外同行肯定。此外，对于二次手术患者，该团队采用近年来国际先进的杂交（hybrid）治疗理念，即小切口植入新型的肺动脉带瓣支架，从而避免了传统的二次开胸和体外循环手术带来的巨大创伤。

　　创新成功的前提是之前做好充分的准备，否则就是冒险。李守军认为，创新前，首先要对整体术式了如指掌，查阅大量资料文献，检索某项技术在国内外的进展和趋势。他们每个星期固定时间进行科室学术报告和复杂疑难病例会诊，经过充分讨论统一意见后才决定开展创新项目，而且先从动物实验开始。

　　有个半岁大的孩子患有先天性二尖瓣重度狭窄，传统思路是植入人工机械瓣，患儿不但需终身服用抗凝药，且随着年龄增长，心脏腔室变大，人工瓣膜自然不能发挥应有的作用，一两年后需更换瓣膜，死亡率很高。李守军决定给孩子进行Ross Ⅱ手术（用自体肺动脉瓣替换二尖瓣），保留二尖瓣生长潜能，并避免终身服用抗凝药。前提是要在乳羊身上做充分的安全性、有效性论证，实验结果证实了这种创新思路是可行的。

　　外科医生不能单打独斗

　　开展创新术式，必须依靠团队一起实施。整个团队在术前诊断、麻醉、体外循环、手术、术后管理各个步骤需无缝连接，精诚合作。外科医生是组织者，其余各科医生默契配合。

　　——李守军

　　

　　先心病传统的治疗思路分工明确：术前行胸片、超声、心导管等相关检查，并由心内、心外科医生做出术前诊断，明确手术指征；术中麻醉师到位对病人全程监护，外科医生按开胸、心脏切口并矫正畸形等此类步骤完成手术，其间体外循环师保证心肺功能正常在体外运转，给外科手术医生营造一个良好的手术条件和环境；患儿术后转入重症监护室密切观察治疗；待各脏器功能好转并稳定后再转入普通病房，由心内科医生向家属交待病情，做进一步的药物治疗。

　　由于心外科手术的特殊性，正如李守军主任所言，整个团队需在各个步骤精诚合作。但由于传统治疗模式中，不同职能科室未能有效融合，复杂先心病患者常需辗转于导管室、手术室和重症监护室等，增加了治疗费用及风险。为此，阜外医院胡盛寿院长早在2004年就在国内率先将 “杂交手术”概念引入小儿心外科，并在2007年建立了亚洲首个“一站式”杂交手术室，将导管室、造影室、手术室等功能科室有机地整合在一起，最大限度地提高治疗的效率及安全性。

　　一位法乐式四联症合并大的体肺侧支患者，其肺动脉正常血供很少，病人依靠侧支供血生存，手术前侧支循环可维持生命，但若在术中以及术后侧支依然存在，会对病人心肺产生巨大的伤害。传统方法是手术前在导管室先进行侧支封堵。但当封堵侧支后，血氧饱和度从80%大幅降至50%，患者出现了严重缺氧，心跳缓慢，需立即手术，这时再从导管室向手术室转运容易发生危险。正是由于有了“一站式”杂交手术室，医生在5分钟内立刻接入体外循环机，随后完成根治手术，病人得以救治。

　　手术成功仅算完成一半

　　虽然有些患者的手术很成功，但由于术后管理跟不上，依然造成手术后患者并发症的出现而死亡。患者的文化水平、社区卫生服务能力、医院术后随诊指导等，都制约着疾病治疗的成功与否。——李守军

　　

　　在手术技术和围术期管理方面，阜外医院等中心与国外先进水平的医院相差无几。但我国在先心病早期诊断（包括产前诊断）和术后社区医疗与国外相比尚有一定差距。为使更多先心病患儿能得到及时救治，李守军主任正着手建设北京地区新生儿小婴儿先心病救治网络平台，拟将各级妇产医院、儿科医院及先心病治疗中心联合起来，建立快速、便捷、高效的筛查、诊断、转诊、手术和康复的救治网络，最大限度地发挥资源优势。

　　这一工作的顺利开展将从根本上解决目前此治疗领域中接诊与治疗脱节、就诊与转运渠道不畅等方面的问题，为复杂先心病的孩子带来福音，并将累积更多有意义的数据，对早期诊断和预防提供有效的数据支持和趋势管理干预。

　　在出院后社区医疗方面，李守军主任说，尽管有的患者当时手术很成功，但出院回家后病情却逐步恶化。这显然不是手术的问题，而是由于患者家属的文化水平低，加上所在的社区卫生机构管理业务能力差，术后康复收不到预想效果，健康便得不到延续。

　　总之，创新不是惊天动地的术式改变，有时需要从细节入手、从小地方改进，在我国还有很多地方医院的先心病诊治技术不够规范，复杂先天性心脏病的诊治还任重道远。各层级医院要量力而行，规范诊疗技术，踏踏实实为病人服务。而我们作为先心病诊治队伍的领头羊，更要促进成熟技术推广，全面整体提高我国先心病治疗水平。