公立医院补偿机制是本次医改难点

龚鹏

前天，历经周折的医疗改革方案终于尘埃落定，从公布的方案来看，亮点很多，其中提到的数字更是振奋人心，8500亿的大规模投入，让人们看到了中央的决心，也让人们对此充满了极大憧憬。方案中，公众最感兴趣的可能是医药卫生支出占财政总支出的比例有比较大的提升，社会医保资金得到大幅增加，这是一项重大的惠民举措，对解决“看病难、看病贵”有相当大的推动作用，这一块主要是在补需方。但是我们还应该重点关注供方——公立医院的改革。公立医院是医疗服务的主要提供者，其服务提供能力和质量是保证医改成功的重要保障，公立医院还是各方利益博弈和矛盾冲突的中心场所，起着改革枢纽的作用。

“人命至重，有贵千金”，生命和健康很难用金钱来衡量，这是医疗市场化必须面对的伦理难题，市场交换讲求的等价交换原则在医疗领域也不太适用，医学充满了不确定性，治愈、好转、恶化、死亡、没有任何改变都是正常的结局，医患之间因为信息的严重不对称性，也难以保证患者的利益不受到侵害，公立医院在医疗卫生服务中居于垄断地位，“医院中心”、“医生中心”取代了“病人中心”，市场失灵了。医改方案让公立医院回归公益是对“市场失灵”的纠正，也顺应了民生的诉求。

方案中“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“实行政事分开、管办分开、医药分开、盈利性和非盈利性分开”的指导思想，加大了公立医院的社会责任，截断了公立医院“以药养医”的经济来源，化解了医患之间原本直接对立的经济利益冲突，和谐了医患关系，这一点应该充分予以肯定；但是我们同时也应当看到，医疗改革的目的，是让老百姓享受到公平、安全、优质、方便的医疗卫生服务，这离不开数百万医务工作者的辛勤努力，必须充分调动他们的积极性。这一升一降如果不采取合理的措施，公立医院的正常运作将难以为继，目前提出的思路是政府负责其基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等，增设药事服务费、适当提高技术劳务性服务价格等来解决问题，但8500亿中直接分配给公立医院的相当有限，增设或提高的收费比起因为取消药品加成而减少的收益完全不在一个档次，不足以弥补损失，有关的数据显示，药品加成所得收益往往要占到医院收入的五成以上，越是基层的医院，比例越高，乡镇卫生院甚至可以达到90%，巨大的缺口如何填补？完善公立医院的补偿机制将是一个重大的课题。

“看病难、看病贵”又主要体现在三级公立医院，社区和乡镇医院有一些甚至面临生存困境，政府虽然想了很多办法，比如利用价格杠杆、加强人才队伍建设和人才交流等，但老百姓对这些医院的认可度仍然偏低，扭转这一取向，建立完备、有序的医疗卫生服务体系仍然任务艰巨。

另外，公立医院改革让人担心的另一个地方是如何确保它的公益性，机构的趋利本能必须有制度加以约束，目前普遍存在政府职能和医院职能不分，公立医院出资人不到位的情况，卫生行政部门和医院在利益上趋同，在监管上力不从心，“管办分开”的大方向虽然已经明确，但具体如何操作还缺乏坚实可行的举措。

此番医药卫生体制改革是一项涉及面极广、难度极大的社会系统工程，前所未有，我们期待在将来的实施方案中能看到更多、更好的解决办法！

（作者系医学博士）