肾癌伴瘤栓 手术分阶梯

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，可在肾静脉和下腔静脉形成瘤栓，发生率为4%~15%。现在人们普遍认为，下腔静脉瘤栓并不是独立的肿瘤不良预后因素，积极的外科手术仍是大多数肾癌合并下腔静脉瘤栓患者的最佳治疗办法。

　　下腔静脉瘤栓指的是肿瘤延伸至下腔静脉血管腔内形成的新生物。瘤栓起源于肿瘤所在部位的静脉，延伸至肾静脉、下腔静脉，甚至右心房及右心室。瘤栓大多沿静脉腔延伸，仅有少数侵犯静脉壁。采用美国梅约医学中心的五级分类法：0级，瘤栓局限于肾静脉内；Ⅰ级，瘤栓侵入下腔静脉，顶端距肾静脉开口处≤2cm。Ⅱ级，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm，但低于肝静脉水平。Ⅲ级，瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，但在膈肌水平以下。Ⅳ级，瘤栓侵至膈肌水平以上下腔静脉。按照2002年AJCC的TNM分期标准，合并肾静脉及膈下下腔静脉瘤栓归入T3b，合并膈上下腔静脉瘤瘤栓归入T3c。

　　诊断首选核磁

　　一般来说，肾癌伴下腔静脉瘤栓患者无特异临床表现。除非下腔静脉完全闭锁且无侧支循环形成，否则临床表现并不明显，主要依靠影像学检查诊断。彩色多普勒超声对诊断下腔静脉瘤栓有一定帮助，但受肠道气体、肥胖和医师技术水平等因素的影响。下腔静脉造影是诊断瘤栓的重要方法，可明确腔静脉闭塞部位，了解侧支循环形成情况，有助于手术决策。随着CT和MRI的广泛应用，上述检查的应用越来越少。CT扫描可见腔静脉内块状或长条状充盈缺损，栓子为低密度或等密度影像，可清楚显示腔静脉瘤栓的大小与位置，但其准确性低于MRI和食管内超声。MRI行冠状、矢状和横断面扫描，能清楚显示腔静脉瘤栓的大小和延伸范围，判断血管壁是否被侵犯，优于B超和CT。近年来，术中使用经食道介入超声或术野内介入超声确定瘤栓的位置、大小和延伸的范围，判断血流情况，与血栓相鉴别，使诊断准确率大大提高，在合并下腔静脉瘤栓的腹腔镜手术中被视为必须。

　　先分级再手术

　　下腔静脉瘤栓的手术难易程度取决于下腔静脉瘤栓近心端和远心端的具体位置。手术的基本原则：暴露和控制瘤栓上下的下腔静脉、对侧肾静脉及涉及的腰静脉，完全切除肿瘤和瘤栓，预防肿瘤性栓塞，尽量减少出血，维持血流动力学的稳定，尽可能减少肝肾等重要器官缺血时间。按照瘤栓的不同水平选择不同的手术方案。

　　0级瘤栓手术方案：采用腹腔镜微创技术，如果技术条件不具备，可行开放手术，在瘤栓近心端切断肾静脉，连同肾脏、肾周脂肪一并切除，不阻断对侧肾静脉和腔静脉。

　　Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓手术方案：选择Chevron切口等，有效控制腹部大血管，便于结扎肾动、静脉，减少出血，有利于处理肾脏巨大肿瘤。对于离肝门位置较远的瘤栓，可使用Satinsky钳夹闭瘤栓上下端下腔静脉，在肾静脉水平切开下腔静脉壁，取出瘤栓，连同肿瘤、肾脏、肾周脂肪一并切除，切开的下腔静脉可原位缝合或用心包补片，通常不需要辅助手术技术。随着微创技术的发展，对于肾癌合并0级、Ⅰ级甚至Ⅱ级瘤栓。可以采用腹腔镜微创技术完成取瘤栓手术，已有报道以腹腔镜技术完成合并Ⅱ级瘤栓的肾癌根治术，未出现术中和术后并发症，减少了病人痛苦，而且明显减小了手术伤口和缩短了恢复时间。

　　Ⅲ级和Ⅳ级瘤栓手术方案：Ⅲ级和Ⅳ级瘤栓延伸范围广，手术技术难度大，需要心胸外科、血管外科、麻醉科等科室密切合作，并且需要辅助手术技术才能完成。可选择Chevron并剑胸角延长切口或胸腹联合切口等，通常需要心肺分流术、深低温停循环术或静脉转流等辅助技术，取栓时采用头低脚高体位，以防发生空气栓塞。必要时可选择同时开胸切口，便于发生肺栓塞时及时取栓，并注意防止从心房或肺内取出瘤栓时发生碎裂。如果下腔静脉壁缺损严重，可采用人工血管等进行血管重建。