【独家】远程技术让重症监护如影随形

【HC3i独家翻译】今天的远程功能使得医生能够对远处的患者进行虚拟临场诊断。这对于医生短缺的重症监护室来说，是一大幸事。然而，这对重症监护的未来也是一件好事吗?

2007年，据美国新英格兰医疗保健协会(NEHI)估算，美国大约有6,000名重症监护专家，其中只有3,000多名在重症监护室工作。这就意味着平均每个重症监护室的重症专科医生仅不到一位。另一项研究表明，重症监护室需要30,000多名全职重症专科医生昼夜不停歇地工作，并且这一缺口正在逐渐拉大。通过远程重症监护系统，医护人员可以从实时数据驱动指挥中心为病人直接提供护理服务，从而实现了少数重症专科医生能对多数病人进行监控的目的。

音视频通信和一流的基础设施仍然是重症监护室方案成功的关键。然而，很多人却表示，将远程重症监护室作为一个独立的技术使用，并不能和其它优化技术很好地协作。这是一个问题吗?解决此问题需要将复杂的远程重症监护室系统进行分级，以形成连贯的循证实践。

远在天边，却近在咫尺

2007年美国NEHI的一份报告指出，远程重症监护室就位后，“指挥中心”就可以安排一位医生和四位护士入驻。“指挥中心”配备实时视频/音频系统和临床决策支持系统，这些系统可以最多监控远程重症监护室75名患者的护理情况。远程重症监护室为医生提供实时的生理数据(动向、生命特征、预警和警报)来监控远方的病人。“这使得正确的人在合适的时间出现在了合适的场合，无论护理人员或患者的地点在哪里，”美国印第安纳波利斯印第安纳大学医院集团IT临床方案经理、注册护士Renee Johnson说。

指挥中心：医生利用实时音频/视频临床决策支持系统，可以最多监督远程重症监护室75名患者的护理情况

资料来源：印第安纳大学医院集团

为了改善重症专科医生工作和生活间的平衡，提高护理质量，印第安纳大学医院集团于2005年开始在其下设的四家医院开展了病床监控方案。目前，这项名为“ePartners”的方案向305个病房提供虚拟的治疗环境。在指挥中心还设有电子医生和电子护士，医护人员对30英里以内的11个重症监护室和4个病情进展监护室的患者进行监控。

指挥中心的七到八名护士会随时通过远程监控设备检查病人的情况。指挥中心内配有双向相机、远程监视器和综合仪表板。Johnson表示，在实施该方案后，2005年至2010年间有655人得到了救治，这完全得益于实时警报和高速数据传输。然而，她表示，虽然病人的死亡率大幅下降，但是这不完全是远程医疗的功劳。“死亡率下降的原因是因为我们已经架构了一些护理方案，而远程医疗方案就好比为这些护理方案增设了一道安全保护，”Johnson说。

远程重症监护室很好地理顺了各种情况，确保循证护理实践能够得以实施(例如，血流感染预防或呼吸机相关性肺炎的预防)。“这些方案并不像保安工作室那样运作，”Johnson补充道，“远程医疗使用实时视频将一个人置于患者的病床边，即便该人在远处。”

同印第安纳大学医院集团一样，美国马萨诸塞州伍斯特马萨诸塞大学医学院医学、麻醉学和外科学教授、医学博士Craig M. Lilly及其同事就远程重症监护室方案对病人死亡率、住院时间和合并症发生率的影响进行了评估。

在2005年4月26日至2007年9月30日间，马萨诸塞大学医学院的7个重症监护室共接收6，290名患者。Lilly等人报道，干预之前的死亡率为13.6%，而远程重症监护室的死亡率为11.8%。研究显示，远程重症监护室患者的住院时间为9.8天，少于干预前一组患者的13.3天。

Lilly及其同事发现，远程重症监护室的循证实践遵从度提高了10%。他们认为其原因是技术通过实时核查和调解，能够整理实验数据，从而更好地遵从实践指南。远程重症监护室干预包括生理趋势警报、电子病历数据的审查、成像检查、与患者的音频视频互动，而不仅仅限于简单的电话病例分析。

“远程医疗工具具有一定的价值，因为它们使病人的安全性得到了提高，病人的护理数量也得到了增加，”Lilly说，“其中的奥妙所在就是这些设备可以让更少的人照顾更多的患者。护士和大夫可以在不同的时间对不同地点的患者提供护理服务。”

与此同时，美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医疗中心重症护理、医学与卫生政策助理教授、医学博士Jeremy M. Kahn仍然存有疑虑：“这个新型技术存在很多问题，其中一个是我们在采用这个技术时并不完全了解风险与收益情况。”他指的是“技术强制力”问题，认为技术只有在足够成熟时才能推动“技术解决方案的全面实施”。这就会导致问题的出现，因为非技术解决方案时常可以满足需求或者可以更好地发挥作用，他补充道。

观点碰撞

马萨诸塞大学医学院像其他医院一样，在认识到重症专科医生不能满足就诊需求后，开始把目光转向远程重症监护室。所有医生都会在夜间随时待命，在非工作时间会及时通过电话对患者可能存在的问题进行护理指导。“现在通过远程重症监护室，我们的员工可以对患者实验室测试、临床诊断和生命特征进行全天24小时监控，”Lilly说。

另一方面，Kahn认为，将晚间远程医疗引入重症监护室作为一种观察途径，暗示了“这样一个前提，即远程重症监护室的病人最大的风险出现在晚上，因为那个时候病人没有被密切观察，”Kahn补充道，“不良事件发生在晚上的情况极为少见。夜间并不是重症监护室病人最危险的时期。重症专科大夫可以努力缩短重症监护室护理质量的落差，他们可以白天在病床边完成这个工作。”

Kahn表示，远程重症监护室得以运转的唯一途径是与某项质量改进方案挂钩。对于Lilly及其同事发现的远程重症监护室可以降低死亡率和缩短住院时间这个问题，Kahn认为研究中采取的循证质量改进方案也完全可以在白天进行。

Kahn指出，这个技术具有两个潜在用途：

提高有限的质量改进方案。远程重症监护室可以用来弥补重症监护室的某种缺陷，远程重症监护室最重要的循证实践也可以予以解决;对初级员工进行监督管理，或者对缺少丰富经验的重症专科大夫的医院进行远程日间护理工作的监督管理，从而降低发病率和死亡率。

“就过去十年至二十年间我们所了解的质量改进问题而言，我们认识到必须根据每位病人的需要来设计治疗方案，”Kahn建议道，“一般而言，在重症监护室安置摄像机和远程监控并不是良策，必须将此转变为更好的护理流程。”

成功之路

设立远程重症监护室指挥中心并非易事，指挥中心运作的效率受到很多因素的影响。

Lilly指出，远程重症监护室监控系统有3种类型可供选择：

（1）模拟系统安排一位员工呆在病人的床边。

（2）电子系统可以监控多个病人。有两种电子系统：一个可以在床边报警，一个在床边和中心指挥中心均可报警。

（3）动态监控系统内存有监控患者个人信息，可推断错误报警。他们并不依靠病床边的团队成员告知患者状况不佳，场外的员工可以马上发现异常状况。

“系统越复杂，就能越有效地减少时间，使病人能够尽快地获得合理用药和治疗服务，”Lilly补充道。必须将病人信息迅速从床边传输到远程指挥中心，以便那里的临床医生和护士可以像在病人床边一样为他们提供护理服务。

为什么这一点是必须的?在印第安纳州，Johnson列举了四个重要因素。

音频/视频：房间内配备单向摄像机(指挥中心的工作人员可以观察病房)或双向摄像机(远程监视器可以与病房中的患者及其家属进行互动)。她透露，每个房间住院硬件设备的花费从6，500美元到12，000美元不等。

综合电子病历：该电子病历集实验室、处方、用药史、诊断说明、护理文件于一体，确保远程监视器可以为病人提供妥善的治疗服务。

实时生命体征信息由病人传送给指挥中心，出现任何严重问题，实时警报将通知指挥中心的工作人员。例如，如果病人心搏停止或心室颤动，指挥中心将收到警报。

病房中的便捷键可以使指挥中心的ePartner迅速接到报警，为即时沟通提供了可能。

存在的障碍

把远程医疗与重症监护室进行整合，可以减少并发症、提供更高效的护理服务、提高工作效率，但是实现这一切需要在整合过程中扫清一些障碍。

“远程医疗方案可能开销很大，”Johnson透露。在规划时，必须要考虑基础设施、联网、硬件、软件和许可等方面的先期成本。有人估算，远程重症监护室的建设、安装和培训的花费可能接近500万美元。年度营运成本接近200万美元。NEHI对两间重症监护室的一个远程重症监护室方案进行了研究，计算得出6个月营运成本中硬件软件租用、技术开发费用为248，000美元，另外医生的人力成本为624，000美元。

还有一个障碍就是获得机构和员工的支持。Johnson表示，坚强有力的领导和“关系的协调”是十分必要的。Lilly表示，UMass远程重症监护室方案成功的关键因素是获得IT和临床工程部门的支持。“我们团队有两名系统分析员，”他说，“通过与其他同事合作，他们为我们提供帮助，确保了运行时间能够达到99.95%。”

既然这些障碍可能导致某些医院无法采纳远程重症监护室方案，那么死亡率和并发症的发生率也会大规模地出现下降吗?Kahn表示，可以通过其它更廉价的策略提高护理质量，然而大多数人表示，远程重症监护室可以帮助医院加强重症监护室方面所需的实力。