政府购买促进公共服务的治理变革

针对公立医疗机构政府补偿政策的原有弊端，新医改方案有了新的突破，这就以政府购买服务的方式取代原有的“养供方”模式。政府购买服务，是全世界公共管理改革的核心，在世界各国均有众多成熟的经验，值得我们加以借鉴。所谓“购买服务”，即指政府基于某种考虑，为某些公共服务（例如公共卫生服务、某些基本医疗服务）全额或部分埋单，但具体实施是通过竞争的方式，向所有符合资质的服务提供者购买服务。 

服务购买的办法很多。办法之一就是所谓的“补需方”。如果政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群（例如弱势群体）获得，并且决定为其埋单，政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券、免疫券、教育券、培训券、住房租金补贴券等等，然后受益者可以自由选择服务提供者。这种“补需方”之举，完全可以在公共卫生的发展上发挥更大的作用，例如政府可以向民众“免疫券”，让他们自由选择医疗机构去接受计划免疫。目前，很多地方兴建了一些公立的免疫中心，专门为民众打疫苗，然而在大多数时间，这些中心是灯火通明但空空荡荡，形成空耗的局面。 

“补需方”之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本、避免空耗；其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把工作重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。 

新医改中所谓的“补需方”，还特指政府加强对公立医疗保险的投入，即政府以普惠制的方式为城乡居民提供医疗保险（城镇居民医保和新农合）参保补贴，同时以选择性方式（即“城乡医疗救助”）为弱势群体全额或者部分支付参保费。毫无疑问，针对基本医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了“补需方”，我国的基本医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有任何医疗保障，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端。走向全民医保，一方面分摊了民众医药费用的风险，可以缓解“看病贵”的问题，另一方面也可以筹集更多的医药费用，为医疗机构（包括公立医疗机构）提供更大的市场空间。换言之，医疗机构可以直接从全民医保中获益。可以说，“补需方”的措施受到重视，正是新医改取得重大突破的标志。 

除了“补需方”之外，政府还要向医疗卫生服务提供者增加投入，即“补供方”。政府出钱“补供方”，实质上是政府向服务提供者购买公共卫生服务和某些基本医疗服务。无论是上文提到的公共卫生服务补偿，还是基本设施建设和医疗器械购买，还是学科发展，政府都可以设立专项资金，以契约购买的方式投入各类医疗机构，当然也包括公立医疗机构。 

在政府提供的合同款项中，理应而且应该包含提供合同规定服务的所有成本，自然包括人力成本。获得政府合同的服务提供者，自然可以从合同款中提取一部分收入，成为其职工的工资。其实，无论合同是否来自政府，服务提供者从合同款中获取收入来发工资，这是天下通行的行为。 

那么，“补供方”究竟补给谁呢？换言之，政府合同究竟应该批给谁呢？很简单，谁能提供合同发包者（这里是政府）所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，营利性的还是非营利性的，那是无所谓的。所谓服务购买，最为重要的是服务的质量和价格，至于服务提供者的身份，无关紧要。 

政府购买服务，正是市场机制的具体体现之一。新医改方案已经明确了政府主导与市场机制相结合的原则。政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，这就是“政府主导”的体现，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。如果在政府补偿上依然采取行政化“养供方”的措施，依然沿袭传统的事业费拨款模式，何来市场机制呢？何来政府主导与市场机制的“结合”呢？