路线图指引诊治方向

　　宁光 上海市内分泌代谢病临床医学中心主任，上海市内分泌代谢研究所所长，长江特聘教授。中华医学会内分泌学分会主委，国际内分泌学会执行委员会委员，中华内分泌代谢杂志总编，Journal of Diabetes共同主编，Nature Reviews Endocrinology编委。曾获国家科技进步二等奖等奖项。  
 
　　内分泌疾病，多发者如糖尿病，十人里面有一个；罕见者如生长激素瘤，发病率不足1/10万。前者不得不重视，后者更要格外关心。内分泌学科的发展，无疑需要勾勒出两条不同的诊治路线图。


　　现状

　　疾病谱改变扭转临床研究思路

　　社会发展不仅改变了人们的生活方式，也同时改变了内分泌代谢性疾病的疾病谱，越来越多的营养过剩疾病让原本很小的内分泌科一跃成为大学科，当然其临床科研重心也相应发生了变化。

　　我国内分泌代谢性疾病最早的萌芽，是1920年北京协和医院开始进行的妇女骨软化症研究。如今这类营养缺乏性疾病已明显减少，而营养过剩疾病如糖尿病、肥胖、甲亢等一再增加。另外，人群寿命的延长使得骨质疏松等年龄相关疾病有所增加；诊断技术的进步则让很多原本没有诊断出的疾病，如甲状腺结节、肾上腺瘤等浮出水面。诸多原因令内分泌代谢学科成为临床的大科室，目前我国糖尿病发病率为10%、甲亢甲减发病率约5%、甲状腺结节发病率甚至高于36%……

　　面对如此庞大的患者人群，我们需要思考和研究的不应再止步于临床诊断和治疗，而要关注这类疾病的防治。要探索怎样让人们享受更舒适生活的同时，也不会导致健康水平下降。

　　除上述内分泌疾病外，罕见少见病在内分泌科也很多，因内分泌病大多与酶代谢有关，每一个酶缺陷，都可能导致一种罕见的遗传性疾病，目前已发现有100多种。这类患者常表现为某些功能缺失，因而在人群中不时被当做另类而受到取笑，如马戏团中的侏儒等。他们的生活非常痛苦，作为医生需要关心他们，但医生本人能力很有限，还需要建立一整套医疗救助机制。

　　诊断

　　检验结果不统一阻碍临床科研

　　规范化的诊断是规范化治疗的前提，也是进行大样本临床研究的基础。但目前我国实验室间的检测差异，已阻碍了学术水平进步。

　　内分泌科最常涉及的检测手段之一就是激素测定。由于该检测灵敏度极高，目前我国不同实验室间激素检测结果存在极大差异。如糖化血红蛋白检测，美国不同实验室间的变异度在5%以下，而在中国变异度为10%~15%。这使得我们在一个指标的测定上没办法在不同医院间比较、使用，甚至在同一个医院也需要反复检测。可见实验室标准化的问题很重要，临床科研既依赖于它的发展，同时也需要推动其发展。

　　治疗

　　常见病罕见病须建立不同模式

　　对于常见内分泌疾病的防治，应依赖我国现有社区网络，形成社区、二级医院、三级医院的金字塔治疗模式；罕见病的诊治则应建立区域治疗中心，以提高整体治疗效果。

　　常见病和罕见病相差甚远的发病率决定了它们的治疗模式应有所不同。对于常见病，让患者全部集中于三级甲等医院接受治疗并不现实。应利用中国已有的广泛的社区，形成政府的社区防治行为，形成金字塔治疗模式，让大多数患者回归社区，稍重的患者到二级医院，出现严重并发症的患者到三级医院诊治。当然，其前提是社区网络和全科医生的培养能够不断完善，可通过专家共识和指南的制定和推动，提高各级医生的整体治疗效果。

　　此外，在今后还要积极建立慢性非传染性内分泌代谢疾病的全国监控网，用于了解全国的发病率、治疗率、有效率，疾病的致残率、死亡率，不同医院的治疗习惯，不同医生的诊疗习惯等，这将成为我们今后制定政策和共识很重要的依据。

　　对于罕见病，让患者分散在不同医院则会增加误诊误治的几率，医生也很难快速提高，因此应逐渐形成区域性诊治中心。如生长激素缺乏症的发病率仅为1/10万，在综合医院内很多医生难得遇到一例，何谈经验积累和水平提高？更无法进行科学研究。

　　此外，罕见病需要形成全国范围的登记制度，很多国际同行已有类似尝试，对患者的规范治疗和管理都起到了很好的作用。罕见病治疗药物的政策倾斜也是需要关注的问题。由于患者罕见，相应的药物自然销量有限，因而它们需要特殊的审批和生产政策，从而提高药厂生产人员的积极性，以保证患者的治疗需求。

　　科研

　　新型诊断技术急需转化到临床

　　实验室内成熟的诊断技术如能快速转化到临床应用，对于避免罕见内分泌疾病误诊具有极大价值，怎样缩短转化的过程值得思考。

　　很多罕见内分泌疾病如果早期发现、积极治疗是可以有效控制的，但这需要更准确更容易的诊断方法。目前国内外实验室中已出现了很多可用的检测手段，如DNA检测手段。但受伦理评判、技术规范制定、行政审批等多方限制，大部分都没有走入临床。如何让这些在实验室已经成熟的技术，快速转化到临床应用，是科研工作者和临床医生共同面临的挑战之一。

　　对多发内分泌疾病而言，目前我国学者和国外学者的研究正在同步进行。我国学者在“大庆研究”中提出的生活方式干预能够预防糖尿病的观点，至今仍受到国际同行的效仿。今后各种基因组学、蛋白质组学等方法，以及不同通路的研究，必然能够帮助我们尽快了解这些疾病的发病机制，探索更有效的治疗手段。当然，有中国特色的研究成果仍是我们最期待的。

　　总之，对于多发的内分泌疾病，我们要争取降低它们的发病率；对于罕见病，我们需要努力加强有效治疗和对患者的关怀。（郑颖璠整理）