白血病的诊疗策略变更了

近些年，各种治疗方案的更新、新药物的出现，令不少血液肿瘤治疗效果明显提升，无形中增加了医生的治疗信心，也成为他们参加专业会议的巨大动力。因而在近日召开的第11届全国白血病淋巴瘤学术会议上，学术氛围格外热烈。


　　慢性髓系白血病 一线治疗几易其主

　　上海交通大学附属瑞金医院血液科教授  沈志祥

　　随着对慢性髓系白血病（CML）致病机制研究的深入，CML治疗亦从早期的化疗发展到目前针对致病分子BCR-ABL的靶向治疗。其治疗的主要目标不再是临床缓解，而是达到细胞遗传学甚至分子学反应直至治愈疾病。

　　上世纪60年代以前CML治疗方法很少，60年代后逐渐出现白消安、羟基脲，以控制改善症状为主，但并不能改变CML的自然病程。随后，异基因造血干细胞移植作为唯一能够根治CML的治疗手段，在上世纪70年代后成为CML治疗一线选择。干扰素可使少数患者获得细胞遗传学的反应并延长生存期，在伊马替尼出现之前是不能进行干细胞移植的CML患者的一线治疗选择。随着改变了CML自然病程的靶向药物伊马替尼的出现，使CML患者的8年总生存率达到85%，最终使得伊马替尼治疗已取代干细胞移植，成为CML慢性期患者的一线治疗选择。

　　虽然伊马替尼在CML治疗中取得巨大的成功，但仍有20%～30%的CML患者无法从伊马替尼治疗中获得满意疗效。对于这些治疗反应欠佳的患者可提高伊马替尼剂量或者更换为二代TKI。目前的证据显示相对于伊马替尼，二代TKI治疗反应更迅速，且可显著降低疾病进展率。但它们能否转化为CML患者的长期生存获益，需要更长时间的随访证实。


　　新药 新希望

　　本次会议邀请了国际血液肿瘤领域著名的白血病协作组B(CALGB)前主席Richard Larson教授前来参会。他曾主持过许多大型临床试验，并成为当今血液系统恶性肿瘤循证医学的主要依据，规范了我们这类疾病的治疗，此次他的讲座也令我受益匪浅。

　　Larson教授的演讲内容着重于Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）。慢性髓系白血病(CML)的发生，主要是由于9号与22号染色体发生易位，使Abl的酪氨酸激酶活性明显增强所致。Abl特异性酪氨酸激酶抑制剂依马替尼(IM)的发现，使得CML这种难以治愈的血液肿瘤，反而成为一种患者生存期几乎不受影响的疾病。不仅如此，IM也成为整个恶性肿瘤治疗领域靶向治疗的典范，开启了靶向治疗的新时代。

　　IM同样也可以治疗ALL。当IM单独用于ALL时，虽然血液学水平上的完全缓解率几乎与其联合化疗相当，但分子水平上的完全缓解率远低于后者。而单独使用化疗，随着药物种类增多、剂量加大，并发症的风险也越高。既然IM明显提高了疗效，那么IM与化疗联合应用时，我们就可以减少化疗药物的种类或降低剂量。这种策略尤其适于老年Ph+ALL患者，因为老年人化疗并发症发生的风险较年轻人高。

　　Larson介绍，IM超乎寻常的疗效，引起了研究者极大的兴趣，类似的新药层出不穷，而且现有研究显示，一部分IM耐药患者对这些新药仍然敏感，而且这些新药各有自己的理化特性，如透过血脑屏障的能力；它们的副作用也有区别。今后这些新药有可能为我们提供更多选择。

　　Larson教授还提到了许多其他类型的新药，如单克隆抗体、红细胞包裹的门冬酰胺酶等，为进一步提高ALL疗效带来了更多希望。不过中国血液界同行最感兴趣的还是他演讲中关于Ph+ ALL的治疗。这不仅是由于TKIs这类药物非同寻常的疗效，更主要的是TKIs在我国应用时间相对较短，经验较少，临床工作中遇到许多难题，大家都希望在这里找到答案或受到启发。（齐军元整理）


　　急性髓系白血病 方案微调提升疗效

　　中国医学科学院血液学研究所教授  王建祥

　　急性髓系白血病(AML)的治疗近40年取得了长足进展，完全缓解(CR)率已达50%～80%，30%～40%的患者可望获得“治愈”。疗效提高得益于治疗方案的改进、支持治疗加强和干细胞移植技术的进展与广泛应用。

　　“DA(3+7)”方案既往是AML(非急性早幼粒细胞白血病)的标准诱导治疗方案，用于60岁以下患者首次完全缓解率可达60%～70%。2009年美国东部肿瘤协作组（ECOG）和欧洲的研究组（HOVON）分别发表了年轻和老年患者标准DA方案和增加了柔红霉素剂量的DA方案疗效比较结果，奠定了高剂量柔红霉素在AML诱导治疗中的地位。美国癌症综合网（NCCN）2010年的AML诊疗指南中，推荐的诱导治疗方案中柔红霉素剂量改为60～90mg/m2/d×3天。

　　我国血液学工作者在AML的治疗中也进行了大量探索，形成了有中国特色的AML治疗经验——高三尖杉酯碱(HHT)的应用，目前已逐渐奠定了HHT作为国内AML治疗一线方案用药的地位；后在HA方案的基础上又联合柔红霉素(HAD)或阿克拉霉素(HAA)等组成新的方案，进一步提高了缓解率，延长了生存期。

　　AML中正在开发的一些新药和新的治疗方法也很多，大多是基于AML发病和耐药机制研究而开发的靶向药物，是今后AML治疗取得突破的希望所在。


　　淋巴瘤治疗 干细胞移植怎样选择

　　中国医学科学院血液病医院教授  邱录贵

　　侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），套细胞淋巴瘤（MCL）和外周T细胞淋巴瘤（PTCL）等。近年来，随着新药的出现及化疗方案的改进，侵袭性B细胞NHL的疗效有显著改善，但仍有部分患者预后不佳，大剂量化疗联合造血干细胞移植仍然是部分患者的最佳治疗选择。NHL是造血干细胞移植特别是自体造血干细胞移植（ASCT）的主要适应证。

　　DLBCL是最常见的NHL，ASCT在其一线治疗中的地位目前尚不肯定。在利妥昔单抗治疗时代之前，一线诱导化疗之后ASCT治疗年轻的DLBCL患者，显著提高了年轻、高度危险组患者的生存。随着利妥昔单抗的应用，DLBCL的分层治疗策略有了很大的进展。2011年ASCO会议上Stiff等报道的研究提示，在利妥昔单抗治疗时代，ASCT可以作为合适高危患者的治疗选择。

　　MCL较DLBCL预后更差，利妥昔单抗的应用对MCL疗效的提高远不如DLBCL明显，因而造血干细胞移植在其治疗中的作用更为显著。目前，NCCN指南推荐ASCT巩固作为MCL患者的一线治疗选择。

　　PTCL是NHL的少见类型，目前缺乏有效的新药研究，造血干细胞移植无疑成为PTCL治疗的主要选择，显著提高了患者的生存，治疗相关死亡率均低于10%。

　　我院淋巴瘤诊疗中心在2006年回顾性分析前期NHL的治疗资料，显示ASCT可显著提高B-NHL和侵犯骨髓的PTCL生存。最近单独分析了64名行自体造血干细胞移植的NHL患者疗效，其中LBL23名，侵袭性B-NHL21名，PTCL20名。中位随访3年，无病生存（DFS）和OS 分别达到70%和67%。各亚组分析显示，ASCT治疗侵袭性B-NHL效果良好，故建议HSCT纳入高危病例整体治疗；LBL的诱导治疗方式严重影响预后，需要按ALL模式进行治疗；PTCL目前无标准方案，高危病例预后差，ASCT初步效果满意；CR1期移植明显优于CR2，适合ASCT患者应尽早进行。