中国医疗卫生体制改革之路走得扣人心弦

文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

2月28日，高强赴任全国人民代表大会财政经济委员会副主任委员，回归本行，时值深化医药卫生体制改革起步之时。

高强在非典型性肺炎肆虐的2003年出任卫生部党组书记、常务副部长，2005年被任命为卫生部党组书记、部长。

在近6年的时间里，这位经济学家出身的官员，率领着一支自己以往并不熟悉的卫生队伍，发力“看病难、看病贵”的沉疴，被认为是新医改方案的重要推手。

6年间，在公众的持续关注下，由非典型性肺炎而提出新医改方案，中国的医疗卫生体制改革之路，走得扣人心弦。

窘迫的公共卫生

2003年突发的非典型性肺炎疫情，暴露出中国公共卫生的巨大危机。

是年4月20日，高强在国务院新闻办公室记者招待会上首次通报中国内地非典型性肺炎疫情时称，截至4月18日，全国累计报告病例1807例，涉及广东、北京、山西、内蒙古、广西等11个省份。4月26日的报告显示，疫情已经扩散到26个省份。

此时，国际国内普遍担心疫情在农村大面积爆发。

中共中央政治局常委、国务院总理温家宝在这年5月6日指出，要充分认识做好农村非典型性肺炎防治工作的重要性和紧迫性，千方百计确保农村不发生大规模疫情，确保广大农民群众身体健康和生命安全，确保农村经济健康发展和社会稳定。

哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦撰文称:“如果那种情况不幸发生，那我们将只能是有心抗疫，无力回天了。”在他看来，流行病最容易在农村流行和爆发，因为中国流动人口多，而且农村没有基本的医疗保障，农民缺乏基本的防疫常识和手段。

原在北京疾控中心，后调至卫生部政策法规司工作的雷海潮，在《对中国公共卫生体制建设和有关改革的回顾与评析》一文中写道:特别是在农村地区，不少卫生机构解体、人员解散，即使机构存在，农村卫生人员也缺乏必要的专业素质，业务水平不能适应农村公共卫生服务的需要。

学界的共识是，其背后的深层原因是政府长期投入不足。

从全国卫生总费用来看，1980～1995的16年间，政府用于公共卫生的经费虽有增长，但占卫生总费用的比重却从12.41%跌至10.56%。

同时，上世纪80年代以来，政府拨款占公共卫生机构总收入的比例也逐渐下降。据全国卫生部门的决算统计，1990年以来，政府预算拨款占防治防疫机构的收入比例从59%下滑至2002年的42%。妇幼保健机构中的这一比例从56%下降到27%，幅度更为明显。

1980年以前，乡镇卫生院提供预防保健服务的所有经费均有政府经费补偿，但到了1993年，政府经费只能补偿人员工资支出的60%。乡镇卫生院和村卫生室的生存出现困难，机构和人员极不稳定。仅2001年，全国乡镇卫生院就比上年减少了1139个，乡村医生和卫生员减少了3万人。

更严重的是，公共卫生机构不得不谋求“开源节流”。“开源”就是创收，比如对必须提供的服务从免费改为收费，如计划免疫等；“节流”就是缩减原来免费提供的公共卫生服务项目，如疾病监测、健康教育等。

萧庆伦对此评论说:“20多年来中国整个疾病预防体系，特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督；很少对保健、卫生人员进行专业培训；流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对，这些机制已经完全缺失了。”

缺少经费、缺少机构、缺少人员、缺少保障——非典型性肺炎呈现出的中国公共卫生现状令人心惊肉跳。

从脆弱的公共卫生体系纵深看去，中国医疗卫生事业的发展路径引起社会广泛关注。于是，公众“看病难、看病贵”的呼声开始响亮，“小病拖、大病扛”、“一人得病，几代受穷”等民谚迅速流传。


卫生体制罹患“美国病”

在实行计划经济的上世纪六七十年代，中国农村依靠赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网这“三大法宝”，向农民提供最基本的公共卫生保障，其成就被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

在改革开放启程的1978年，中国的GDP仅为3000多亿元。在非典型性肺炎肆虐之时，中国的GDP已突破10万亿人民币。收入增加了，维护健康却难了、贵了。在香港中文大学王绍光教授看来，这是因为中国的医疗卫生体制似乎患上了“美国病”:医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平，医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

王绍光在非典型性肺炎爆发后撰写的《中国公共卫生的危机与转机》一文，竟一时洛阳纸贵。

公众纷纷反思中国医疗卫生体制改革，矛头指向之一，即改革开放以来政府部门对卫生事业“产业化”、“市场化”的改革倾向。

事实上，学界至今仍未能对“市场化”、“产业化”的概念界定取得共识。比较一致的看法是，政府自身的筹资职能必须强化，主导作用需要加强。

从医疗保障制度来看，据卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果，城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村没有任何医疗保险的人口为79.1%，这部分人群没有任何医疗保障制度为其抵御疾病造成的经济风险。

从公众诟病最多的大型公立医院来看，政府拨付的经费亦不足支撑医院的运转。上海第二医科大学附属仁济医院院长范关荣2005年在接受本刊记者采访时直言，仁济医院2004年的总收入是9亿多，其中政府补贴只占支出数的3.5%。

据本刊记者了解，公立医院为了应对外资医院、同级别公立医院等的竞争，竞相大兴基础设施建设以改善就医环境、大量购买高新设备以吸引患者等，这些钱往往出自贷款，为了还贷，不得不提高医生的业务指标，把医生的个体收入和医院的业务收入挂钩，导致医生在诊疗中自觉不自觉地从经济利益出发，大处方、大检查的情况普遍。

哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋作过一个比较:1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%，2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，假设按照1986年的投入比例，政府财政拨款当是2547.38亿元，实际上，2003年政府仅仅拨付款项1116.94亿元。

“换言之，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来？就是‘不给钱给政策’从病人那里收来的。细算下来，人均约110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%，看病哪能不贵？”杜乐勋说。

“不给钱给政策”的大气候是怎样形成的呢？

杜乐勋说，十年动乱后，中国卫生机构损失很大，职工群众的积极性低落，卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下，医院赔本经营，越办越穷，靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给，看病难、住院难、手术难的矛盾十分尖锐。当时，卫生部门面临的主要问题，是怎样才能够使需要治疗疾病的群众“有医有药、能防能治”。

在这样的情况下，卫生改革的目标首要就是改变政府独家办医的局面，鼓励多种形式办医，同时，在公立医院采取各种措施调动职工的积极性，包括发放奖金、多劳多得等，努力克服医院职工吃大锅饭的现象。

1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，这份文件清楚写明，卫生工作改革的目的是，调动各方面的积极性，改善服务态度，提高服务质量和管理水平，有利于防病治病，便民利民。

在“便民利民”四个字之后，文件写道:“医院的改革要坚持正确的治疗原则，注意合理用药和合理检查，避免浪费，不能单纯考虑经济问题。”杜乐勋对此评价道:“这句话告诉院长，在实际中不能单纯考虑经济问题，也不能不考虑经济问题。”

医改路径开始清晰

“不给钱给政策”等机制作用之下，医院和医生不合理创收现象开始凸显。医院的科室承包等问题，在上世纪80年代就在卫生界内遭到强烈反对。

据杜乐勋回忆，上世纪90年代卫生界甚至出现过把卫生事业的性质从“福利”转为“公益”的观点，所谓“公益”，实质是让政府、社会和个人共同负担。杜乐勋认为，这只会加剧“看病贵”的矛盾。

反复讨论后，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布，将卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，但这并未扭转“看病难、看病贵”愈演愈烈、医患关系日益紧张的局面。

2006年10月，中共中央总书记胡锦涛在主持中共中央政治局第35次集体学习时强调，要实现人人享有基本卫生保健服务的目标，要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

此后，中国医疗卫生体制改革的路径开始清晰，具体包括:加强公共卫生服务体系建设，提高疾病预防控制能力；完善医疗服务体系，努力提高医疗服务质量，构建和谐医患关系；加快建设医疗保障体系，形成合理的分担机制，缓解疾病负担；建立健全药品供应保障体系，保证药品的质量、安全和有效。

今年1月21日，《关于深化医药卫生体制改革的意见》，即新医改方案，已经在国务院常务会议上审议并原则通过。此后，卫生部主要领导的职位调整备受瞩目。

接任高强职务的，是曾担任国家发改委副主任等职的张茅。据中央组织部副部长李建华介绍，张茅在参与研究医疗卫生体制改革总体思路和基本框架，完成关于深化医药卫生体制改革意见的起草、公开向社会征求意见、修改完善等方面做了大量卓有成效的工作。

在2月11日卫生部干部大会宣布此职务调整时，高强寄语道:“新一轮的卫生改革发展即将正式启动，深化卫生改革迈出了第一步，今后的路更长，工作更艰苦，任务也更加繁重，医疗卫生系统的全体同志要下定决心，坚定信心，为了人民的健康继承优良传统，争取作出更大贡献。”□