四位一体构筑医改核心 政府与市场要撇清

医改的四大体系只是政策分析框架，如果被肢解，每个部门各自管一块，好政策反而出不来

文/《瞭望》新闻周刊实习生胡钟予

随着新医改拉开帷幕，“四梁八柱”的新概念成为人们关注的焦点。

作为新医改方案的主体框架，“四梁”指的是公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系；“八柱”指的是医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度。

“四梁八柱”能否在工业化、城镇化、人口老龄化、疾病普遍化和生态环境变化等新的严峻形势下，支撑起符合国情的医药卫生体制？能否从根本上消除我国“以药养医”的痼疾，解决多年来群众反映最持久、最集中的“看病难，看病贵”的问题？

就这些问题，中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任、第八套医改建议方案的起草者之一、在学术界较早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了《瞭望》新闻周刊的采访。

四大体系不能各自为政

《瞭望》:作为学术界提出“四大体系”这一概念的专家，请向我们介绍一下你的思路和这一体系产生的背景。

王虎峰:在2007年初，我把“四梁”框架介绍给卫生部，卫生部说这个思想很新，于是我又带到了国务院。

这个框架不是一天两天形成的，我经过了漫长的调研分析。首先研究了我国历次医改，其中有个很大的问题，就是以前我们把公共卫生和医疗混为一谈。这个错误是致命的。公共卫生属于纯公共产品，必须由政府承担所有责任，而医疗并不是，它应该由不同的利益主体去分担，除了国有资产投入还应该有非国有资产的投入。在理论上没分清楚，在政策上没分清楚，就导致了一个很严重的后果，那就是在过去我国医疗体制里，很多妇幼医院、防疫站，居然转为自收自支的了，财政居然没拨款，很多应该免费的东西我们在收费，这对我们整个公共卫生体系是个极大的削弱。现在这个问题必须解决。所以在我的框架里，首先就是把公共卫生和医疗分开、分清楚。

在四大体系中，第一是公共卫生，就是那些人人都应该获得的特别是健康教育、防疫、计划生育，等等，这个大家容易取得共识。第二是医疗领域，以往专家提出来这块都是公立医院、国有医院，这个领域就变得很窄了，非公立、非国有机构就没有被纳入我们的管理框架之内，从全球范围来看，没有哪个国家的医疗系统是纯公立的，所以医疗服务体系是肯定要比公立医疗机构要大得多的一个范畴。第三是医疗保障体系，其中我想特别强调社会保障和商业保险是应该齐头并进的，目前显然我们的商业保险很滞后，未来这块一定要加强。无论是社会医疗保险也好，还是商业健康保险也好，都要发展起来。最后一个是药物领域，我认为不应该单单只发展一个基本药物制度，而应该把药物产业整个发展起来。关于这一点外国专家很不理解，不明白中国医改为什么要把药这一块也加进来，这就是中国特殊的国情。我们的医院一半的收入来自卖药，这是很不正常的，我们就应该把药品看作一个系统的问题去加以疏导，而不只是抽出一部分基本药物来做。

基于前人改革遇到的问题，我提出了政策制定的基本框架。我认为中国医疗改革的基本框架应该是四个领域。后来高层明确的四大体系跟我所提的这四大体系是基本一致的。唯一不同的是我在建议中把医疗保障体系放在第四位，没有实质性差异。

对于这四大体系的基本性质一定要明确。公共卫生是纯公共产品。而对医疗领域，专家们有争议，但它不是纯公共产品这点具有共识的，是不能由政府包办的，不能一提到医院一提到医疗就笼统地说“公益性”，这会造成认识上的混乱。在药品领域，毫无疑问药品是种特殊产品，我们也不可能把它定义为公共产品。那么在治理药品产业方面的政策，我们首先要用调节市场的政策，而不是政府管制和定价，我不认为它应该由政府主导。在医疗保障领域我们同样不要笼统地提“公益性”、“政府主导”，我最担心的是未来在医疗保障领域全是政府在大量投入，而商业保险完全没发展或者发展很缓慢，政府财政包袱越来越重，不可自拔，而我们的保险市场依旧不健全，依旧在低效率运作。

这四大体系紧密相连，不适宜切开来看，我们应该站在一个高度把它们合为一体去看待，否则政策没有办法形成合力，没有办法按照总体目标去走。在实践中它们完全是一体的，不是四梁也不是八柱，就是一体。我发现现在大家爱把它们分开来看，每部门分一块回家研究去了，这样下去是不可能达到我们改革的目标的。

《瞭望》:世界银行在《中国第十一个五年规划中期进展评估》中有这样一段表述:正在进行的卫生体制改革，需要16个部委组成部际协调工作小组。这种行政责任结构带来了不必要的割裂，而且也不利于实施以责任为重点的改革措施。你担心的是这个问题吗？

王虎峰:之后要制定大量政策，并且各地要试点，我相信在政策制定过程中在试点过程中这个问题会凸显的。我希望决策层有个更高的平台，站在那个平台上把四大体系合为一体去看待，而不是分工、包户，分给每个部门各管自家事，这样没有办法形成政策合力。


政府与市场要撇清

《瞭望》:在“四大体系”这个新框架下，作为医改难中之难的公立医院改革，应该如何定位？

王虎峰:医疗机构我们都管它们叫医疗服务提供者，关键是如何将它们分类，之后才好管理。目前公立医院的分类方法我认为是不科学的。我们现在是两分法，一类是营利性医疗机构，一类叫非营利性医疗机构。我认为应该分为三类，一类叫营利医疗机构，一类叫非营利医疗机构，一类叫国有医疗机构。国有医疗机构不是天然的非营利医疗机构，非营利医疗机构不但包括国有的，还包括非国有的。只有按照非营利医疗机构的模式去运作，确实经过一定程序改制的才能算作真正的非营利医疗机构，才有资格享受国家相应的税费优惠政策。而现在我们的情况是，随便贴一标签，所有的国有医疗机构都变成了非营利医疗机构，未经任何改革，没有任何条件约束。这样对我们的深入改革是非常不利的。相当于明明没改革，还是给贴上标签说改革已到位了，这样下去以后怎么改？

对公立医院不是一味地让政府包办，政府做事不得法，做一堆不该做的事，该做的又都没有做到位，最终只是有心无力，让老百姓失望。公立医院的改革必须尊重它自身的发展规律，非营利组织模式就是这个规律。

《瞭望》:我们的药价贵，重要原因是流通环节出了问题，药品代理跟药厂和医院已经形成了很复杂的利益链，这个关系不切断药价永远低不了，关键是如何切呢？

王虎峰:药物领域这一块，说到底还是要靠市场调节，政府管是管不住管不全的。药物领域本身属性是竞争的，就应该利用竞争机制去解决。其他三个领域都涉及到了药品的生产、流通和使用，所以要联动，才可能奏效，单独的药物领域改革是没有办法改变局面的。必须上下游联合起来调整才会有效。比如说，我们用一些行政手段使医院部分使用我们重点调控的药品，那么同时我们还要考虑医院自身的经费的来源和运转，还有药品的生产上流通上，一揽子都要解决，否则一个地方卡住，整个政策都会失效。至于生产和流通那一块，我认为所有部委的政策资源应该整合起来，树立一个标杆，告诉企业我鼓励你做什么，不鼓励你做什么，不允许你做什么，企业为了生存为了发展会自动地吸收政策所给的信号去做，但是前提是信号一定要清晰。最可怕的是一个部门一个信号，搞得企业没有政策预期，结果就变成了急功近利，甚至走歪门邪道。

“保小病”比“保大病”更有意义

《瞭望》:医疗保障体系目前面临的最大困难是什么？

王虎峰:按统计数据来看我们很快就能实现一个新的突破，再过两三年我们百分之九十几的人群就能被医保所覆盖。但是问题在于政府如何把这笔钱转化为服务，医保这笔钱如何花才花得出效果。医保定位在什么地方，投入到什么地方去才是最有效果的，这仍然是我们研究的课题。

就像“保大病”“保小病”问题。“保大病”很原始，因为它很好办。首先是得大病的人毕竟比较少，其次是保大病的方式往往是患者支出后我们分担一下费用，这个费用是确定的，这办起来很简单。难的是怎样通过医保来调动医疗服务促进公共卫生事业、提高生活水平。“保大病”“保小病”不是简单的报销医药费，应该采取更周密的政策干预，比如说，如果在老百姓得小病的时候不管不问，不干预就会得大病，得大病就得给钱，造成浪费，老百姓自己也不舒服，那还不如在小病的时候就进行干预，干预并不是说把所有的花费都包了，而是通过一定的政策，鼓励在小病期间就积极看病、防病，政府用政策去督促，而不是得病了就给钱，那样对提高国民健康和身体素质没有任何意义，对我们卫生事业的最终目标没有任何意义。“保小病”比“保大病”要复杂得多，困难得多，但是也更有意义。

《瞭望》:有专家认为医保要发挥全效，有个必要的条件就是正规就业的人要占很大比重。而我国的国情是流动人群和边缘人群比例比较大，医保可能得不到期待的效果。针对这种说法你是怎么看待的呢？

王虎峰:医保本身是个风险分担机制，它不能直接解决服务的问题。也就是说即使全民医保，也不见得能得到廉价、优质、便利的医疗服务。医保的特点是光有资金支持是远远不够的，更重要的是要有质量高的服务作支撑，老百姓才会满意，这才是实效。如果光有保险光有钱，没服务，或者说服务越来越贵，性价比越来越低，那就是失效的。有人说中国只要全民医保就什么都解决了，这种观点是片面的，他没有看到医疗问题的复杂性和特殊性。有钱跟能享受到廉价、便捷、优质的服务是两回事。□