理念更新 治肝先治肠

　　多年的临床实践使我们认识到，重型肝炎和肝硬变患者病情的变化大多与肠黏膜屏障功能破坏有关。只要抓住肠源性内毒素血症这个关键，及早使用有效抗生素，往往可以收到事半功倍的效果。所以，在中晚期肝病的治疗中，遵循“治肝先治肠”的理念是一条成功的路径，也符合近年来提出的“肠-肝轴”的概念。

　　

　　共同的胚胎起源使肝与肠道保持着天然的密切关系，二者在各种解剖和生物学功能之间存在很多内在的联系。在正常情况下，肠道屏障构筑了人体同外源性物质接触的第一道防线；对于逃逸胃肠黏膜免疫监视的抗原和炎性因子，肝脏则提供第二道防线。有鉴于此，国外学者马歇尔于1998年正式提出“肠-肝轴”的概念。即机体在遭受打击后，一方面肠屏障功能受损，肠道内细菌和细菌脂多糖大量进入门静脉系统；另一方面，肝脏内的枯否细胞等被这些细菌脂多糖激活，释放一系列炎性因子，这些炎性因子可进一步造成肠道黏膜及远隔器官损伤。正如烧伤病人的感染多数来自肠道一样，肝硬变病人也是先从肠道发病的。肝硬变病人免疫功能低下，特别是进入失代偿期后，肠道大肠杆菌大量繁殖，释放内毒素，部分细菌进入腹腔，导致腹腔感染和肠源性内毒素血症，对肝细胞造成第二次打击，往往成为肝硬变治疗的关键和后续并发症的起点。

　　与肠黏膜受损有关的肝病包括病毒性肝炎、酒精性肝病以及非酒精性脂肪性肝等。例如，肝硬化患者的肠黏膜屏障存在异常，容易发生肠道细菌异位，从而引发肝硬化常见并发症——自发性细菌性腹膜炎。应用抗生素可减少细菌异位及内毒素的产生，从而减少腹膜炎以及静脉曲张出血的发生。在酒精性肝病患者中，肠上皮也存在异常。在肠腔内，乙醇代谢为乙醛，损伤肠上皮，引发细菌脂多糖进入门脉循环，激活枯否细胞，加重肝损伤。另外乙醇本身导致肠黏膜屏障受损，引发肠道通透性增加，也是酒精性肝病中内毒素血症发生的主要原因。研究显示，肥胖小鼠肠黏膜通透性增加，提示非酒精性脂肪性肝病的肠黏膜屏障也发生了改变。

　　对肠-肝间密切关系的认识无疑为肝病的治疗提供了新的理念。无论肝损伤的原因是什么，肠黏膜屏障均受损，保护肠黏膜屏障就成为治疗肝病有希望的新方法。有研究证实，肝硬化患者接受益生菌和抗生素治疗，其肝功能可获得改善。给酒精性肝病患者补充表皮生长因子、谷胺酰胺，膳食中给予燕麦和锌等，可通过增强肠黏膜屏障功能而改善肝功能。对于非酒精性脂肪性肝病，益生菌可降低血清转氨酶和胆红素水平及促炎细胞因子水平。 

　　总之，肝与肠之间的相互作用越来越受到重视，加强研究对探索肝病治疗新途径具有重要意义。