将公立医院改革作为新医改突破点

4月6日，新华社授权发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》勾勒了新医改改革目标和基本路径选择。尽管新医改方案在征求意见伊始，就被外界冠以看不懂、面面俱到、没有重点、操作性不强等特点，但实事求是而言，对于一个攸关13亿人看病吃药问题的改革方案，牵涉利益之复杂，改革难度之大和历史欠账之沉重都决定了不可能让每一个人都满意，不可能靠一次改革就能包除医疗领域的痼疾，单就《意见》对医疗领域多年改革的“诊断”而言，在很多大是大非和原则问题上，无疑正在逐步回归正确的路径。

比如，坚持公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度看做是一种公共产品，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。尽管在“基本医疗卫生”的内涵上尚不明确，但就明确政府的投入责任而言，这无疑是对以前过度市场化改革的拨乱反正；再比如，强调建立城乡一体化的基本医疗服务体系，改变了过去那种凡事都分城乡二元的改革思路；还有，在医疗管理体制上，强调四个分开:政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。这些方向性的选择和反思，也是本次医改的亮点所在，如果不站在一个完全理想化的角度来看，和以前不成功的医改比较，进步当属肯定。

纵观《意见》所确立的五大重点改革，基本医疗保障制度建设属于历史性欠账，需要在提高统筹的层次和强化各级政府的投入上面下功夫，国家为医改而拟投入的8500亿的资金，应有相当的比例分摊在基本医疗保障制度方面，使得个人投入的比例能够回归到合理的水平；建立国家基本药物制度旨在改变“医”、“药”互养的局面，实实在在地降低居民用药的负担；而建立基层医疗卫生服务和实现基本医疗服务的均等化则更属于近年来政府在医疗公共产品方面严重遗漏的领域，因此，以上四项改革，与其称之为改革，不如称之为“建设”更为恰当，而这四项改革的难点在于需要制度化的保障措施确保各级政府投入的到位，确保改革不打白条，从中央的决心和8500亿的投入来看，目前可以保持审慎的乐观态度。而在五项改革中，难度最大、措施滞后和牵涉利益最多的无疑是公立医院的改革。

如果说医改的出发点是改变患者看病贵、看病难的体制性现状，则医改的核心无疑在于公立医院管理体制的颠覆性改革，公立医院的改革可以说是核心所在，其涉及医疗卫生监管体制、人事管理制度、医疗机构的基本运行机制和多元投入等一系列问题。因此，公立医院改革无疑是新医改的难点和突破点，也是改革成败的关键所在。如果说以前医改领域的一大弊端是“过度市场化”，在公立医院的改革方面则完全是市场化不足。公立医院在管理体制、运行机制和监管机制方面改革之后，不仅医生无法流动，在人事体制上更是实行“类行政化”的管理，医院院长直接套用行政级别，这显然是和市场化格格不入的。

对于公立医院的改革，《意见》提出要探索政事分开、管办分开的有效形式；完善医院法人治理结构，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题；加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院等几项改革措施。这些改革的方向都是对的，但一定要有更具操作性的改革方案。公立医院要坚持公益性，但在人事管理和运行机制上一定要坚持市场化的方向，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。承认公立医院的独立法人主体资格，医药卫生的监管机构不宜再任命院长，公立医院也不宜再享有相应的行政级别，这是医院实行理事会有效治理的前提和基础；在人事上，应该大力推行聘用制的市场化机制，摒弃僵化的行政化人事管理制度，让人员可以流动，承认人员竞争的价值，这是公立医院保持活力和吸引多元投资的所在。特别是，一定要下决心降低医疗机构准入的门槛，中国13亿人口的医疗问题不能完全依靠国家投入来解决，唯有让更多的民营资本进入公立医院，举办更多的非公立医院，才能为13亿人提供基本医疗服务的同时，满足各种个性化的、多层次的医疗需求，才能改变医疗机构严重匮乏的局面。

当然，正如《意见》所言，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项长期任务，不可能一蹴而就，很多改革措施还需要进一步完善、细化和深化，明确实施步骤。但只要政府正确界定其和市场在医疗领域的界限，既要制定政策，又要在该投入的领域加大投入，同时在市场准入和公立医院改革方面加大步伐，新的医改才能满盘皆活，取得实质性进展和突破。