高端检查 绝对值VS性价比

在核医学科，医生们总会面临患者的疑问：花很多钱做昂贵的检查是否值得？专家们给我们算了一笔账。他们的算法提示我们：不能简单看价格绝对值，而要看是否能给患者带来真正的实惠。


　　起决定作用的检查可避免走弯路

　　北京协和医院核医学科主任  李  方

　　一种名为正电子发射断层扫描（PET/CT）的先进医学影像技术，正成为医生侦察体内肿瘤的“透视眼”：它可以早期发现肿瘤，通过“一站式”的全身扫描，减少盲目的、广撒网式的医学检查；它可以准确判断病情，指导临床在最佳治疗时机选用最合适的治疗方案；它的费用虽然相对较高，但有可能避免不必要或毫无意义的治疗。专家建议，我国以广覆盖为主的医疗保险，也应该在严格掌握适应证的情况下，适当纳入一些具有较高性价比的先进技术，使老百姓能够享受到医学高科技带来的实惠。

　　这是经我诊治的一个实例：一位56岁的男性患者近期容易疲劳、明显消瘦。为除外恶性肿瘤，我让他做了全身正电子发射断层扫描，以替代广撒网式的抽血化验、B超、CT、核磁共振等各项检查。很快，玻璃人样的透明图像出来了，他的多处淋巴结长了恶性肿瘤，并显示出最佳活检部位。外科医生给他做了个小手术，取了个淋巴结；病理医生用显微镜诊断他患了非霍奇金淋巴瘤；然后，血液科大夫给他选择了一线化疗方案。3个疗程后，他再次复查PET/CT，病情有明显好转。6个疗程后，他准备接受造血干细胞移植，以使体内淋巴瘤彻底根治。然而，移植前的PET/CT检查提示他体内的淋巴瘤有抬头趋势，出现了化疗耐药。

　　据国际权威杂志《血液病》报道，在造血干细胞移植前，如果PET/CT还能检测到体内有病灶，这一耗费巨大的治疗很可能会失败，挽救患者生命的努力也将付诸东流。这位患者正因为有了上述提示，暂停了干细胞治疗计划，而选择更换方案继续化疗。接下来的两个疗程后，再次的PET/CT检查发现其体内所有肿瘤病灶均已消失，为下一步造血干细胞治疗提供了机会。虽然4次检查费用达到了3.6万元，但相对于40万～60万元的诊疗总花费仅占6%～9%，而所起的作用却决定着其余超过90%花费的成功与失败。


　　如果多人使用成本将显著降低

　　解放军总医院核医学科主任  田嘉禾

　　上述情况在临床经常碰到。据美国《临床肿瘤杂志》报道，大约有36%的患者在PET/CT检查后改变了治疗方案。越来越多的循证医学证据表明，这一技术在解决恶性肿瘤、心脏和脑部疾病方面具有不可替代的作用，其价值在国际上早已得到广泛认可。而且，PET/CT可以通过替代现有检查或避免不必要的无效治疗而减少总的医疗花费，在卫生经济学方面属于价格-效应比很高的医疗技术。上世纪90年代以来，美国、日本、韩国等国及欧洲国家的医保部门开始按适应证逐步将其纳入医保报销范围，包括多数恶性肿瘤的诊断、心肌存活的判断、癫痫灶的定位和老年痴呆的早期诊断等。自从医保介入后，PET/CT的检查费用从两三千美元下降到1000美元左右，比中国还低，主要是因为昂贵的设备有了更多人使用，分摊后的成本显著降低。

　　我们也可以从PET/CT技术的迅速发展和普及上看到其生命力：1998年，当我们在国内引进这一先进技术的时候，全世界此类设备也就两三百台，仅限于大的科研型医院使用；而现在，PET/CT已成了美国县级医院的常规设备，我国也已有超过160家医院在使用这一技术。1999年，当我国的基本医疗保险还处于起步阶段时，此类相对昂贵的技术被排除在医保报销之外是可以理解的；然而，12年后的今天，越来越多的证据表明，PET/CT的应用可以显著提高临床诊疗水平，保证医疗资源的合理使用，在卫生经济学方面也能带来明显益处，简单“一刀切”的做法显然不再适合。


　　PET/CT的应用价值受到关注

　　上海交通大学医学院副院长、上海仁济医院教授  黄  钢

　　许多国际公认的诊疗规范，如《NCCN肿瘤临床实践指南》等早已将PET/CT作为重要诊断技术纳入指南，由我国相关领域的专家参与制定的相应指南（中国版）也秉承了其原则，充分肯定了PET/CT的价值。由卫生部牵头、正在制定并逐步颁布的各学科诊疗规范和临床路径也注意到了PET/CT的临床价值，认为必要时可以选择使用。

　　在世界范围内，PET/CT的临床应用可以说是近年来医学影像技术的最大进展之一；在我国，将PET/CT检查逐步、有序地纳入医保报销范围将具有重大意义。如能纳入，在我国医疗改革的大环境下，必将推动现代医学最新成果和最新技术在我国的合理、有效应用。