腹腔镜保留肾单位治疗小肾癌

肾癌，又名肾细胞癌，是泌尿系统的常见恶性肿瘤。既往由于肾癌多无明显早期症状，故发现疾病时多是晚期，丧失了治疗的最佳时机。近年来，随着超声、CT及核磁共振等影像技术的普及，人们健康意识的提升，肾脏小肿瘤的发现逐渐增加。肾部分切除治疗肾脏小肿瘤能取得与根治性肾切除相同的疗效，同时能减少肾功能损害及术后并发症的发生。

　　保留肾单位就是保功能

　　保留肾单位的手术包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。保留肾单位手术能达到既切除肿瘤，又保住肾功能的目的。保留肾单位的手术常用来治疗小肾癌。小肾癌是指肿瘤长径小于或等于4cm的肿瘤。当肾肿瘤发生于解剖性或功能性的孤立肾，或肾肿瘤对侧肾脏功能已经严重受损时，根治性切除术将可能导致肾功能不全甚至尿毒症的发生，保留肾单位的手术具有十分重要的治疗意义。

　　即使对侧肾功能正常，保留肾单位的手术对病人而言也非常有益。国外一项大样本回顾性临床研究显示，患者接受肾部分切除和根治性肾切除术，术前肾功能正常，术后3年内肾功能不全的发生率，肾部分切除组明显低于根治性肾切除术组。

　　热缺血别超半小时

　　在进行腹腔镜肾部分切除术过程中，非常重要的一个操作步骤就是要阻断肾蒂。肾蒂阻断分为肾动静脉全阻断和只阻断肾动脉两种方法。研究表明，单纯阻断肾动脉比同时阻断肾动静脉预后更好，同时不影响手术操作，可减少出血，保持术野清晰以及利于缝合。在手术切除肿瘤过程中保证操作视野中的无血状态，对于完整切除肿瘤、减少术后复发意义重大。但肾动脉长时间的阻断会造成肾实质的热缺血损伤，肾脏最长耐受的热缺血时间为30分钟左右，术者应尽量缩短肾动脉阻断时间以减少肾脏的热缺血损伤，保护正常肾脏的功能，减小导致肾功能不全的可能性。

　　肾动脉阻断可高选择

　　肾脏血液供应有其鲜明的特点，肾动脉主干分成若干分支供应肾脏不同部位。基于这一特点，如果可以明确供应肿瘤的相应分支动脉并加以阻断，就可以在保证手术范围内无血的前提下尽最大可能保护其余正常肾组织。高选择性肾动脉分支阻断就是在行肾部分切除术前阻断供应肾脏肿瘤的动脉分支，保持其余肾组织的血供。国外已经应用“零缺血”技术阻断肾脏肿瘤相关肾动脉分支并行肾部分切除术，国内也已成功开展相关研究。

　　术前需要详细了解肾动脉的解剖情况以及肿瘤的具体位置和血供情况，排除有无异位动脉。在手术过程中对肾动脉及其分支进行精细解剖，根据术前掌握的资料选择相应的血管分支并充分游离和暴露目标分支动脉，应用介入超声探查肿瘤具体位置及血运。试着阻断分支动脉并对比阻断前后肿瘤血供变化以及阻断是否完全，明确肿瘤边界及确定切缘范围。这样既可缩短手术时间，还能检测阻断的肾动脉分支是否正确；同时能够确定肿物切缘，降低手术切缘阳性率并减少复发。这项新技术缩短了肾热缺血时间，可减少术中肾脏缺血范围并降低肾功能热缺血损伤。