【独家】CT成像技术的急救应用涵待定论

【HC3i独家翻译】急诊科（ED）的病人越来越多，资源却越来越少，无处不在的“暂停办理”，这些问题使ED倍感压力，情况变得越来越糟。2010年《患者保护与可支付医疗法案》的出台、开支的持续减少、经济形势的疲软、医疗保险的缺乏都有可能造成病人需求量的增长。在成像方面，急诊大夫正成为焦点人物，被人指责为成像技术的滥用者。

　　对很多ED大夫来说，这些数字意味着他们的注意力可能会分散，而不是会出现危机。他们指出，病人数量的增长和资源的减少已经成为一条基线，至少是十年以前急救医学工作量的标准。“这个趋势并不是一个大问题，因为这（缺少资源）提高了业务量大的ED的服务质量和效率，”位于西雅图的美国华盛顿大学医学院人体成像与急诊放射科助理教授、医学博士Martin Gunn说。

　　在过去的二十五年中，促使ED成像发展的医学、经济和政治压力是微乎其微的，而成效却是显著的。“显然，CT是ED中的‘老黄牛’。CT和超声波检查大约占高级急诊成像检查的90%左右，这一比例将持续一段时间，”伯明翰阿拉巴马大学的放射学家、医疗博士John Thomas说。在过去的五年中，他开展了一项有关ED业务的综合调查。数据表明，急诊医学亟待重视，但是ED医生迅速回应，该数据表明以CT为核心的急诊医学取得了惊人的进步的观点是错误的。

　　ED成像简史

　　美国疾病控制与预防中心（CDC）的研究表明，在过去的十五年中，ED每年的接待量已经增长了23%。然而，与此同时，根据2011年CDC和《美国医学协会杂志》（JAMA）的研究显示，城市ED的数量却减少了四分之一，美国ED的总数减少了12%。在满足不断增长的需求方面，放射学扮演了关键性的作用。9月份发表的《急诊医学年鉴》研究表明，1996年到2007年CT的使用量提高了330%。有关CT研究的增长数量是急诊室（ER）的接待量的11倍。1996年，只有3.2%的ED患者接受了CT扫描，而在2007年，有13.9%的患者接受过一次扫描（相当于有七分之一的患者接受过扫描，这也表明在所有CT检查中，有四分之一是在ED进行的）。增长中有一半来自于神经成像，与此同时，腹部CT和心血管CT检查也呈上升态势。Thomas在2008年的研究中指出，“我们惊讶得发现，ED完成了大量的胸痛三联排除检查，”仅一次CT检查就可以排除冠状动脉、肺栓塞和主动脉夹层等疾病，这些疾病大约占ED诊治数量的五分之一。在ED就诊量中，接受过核磁共振成像（MRI）的患者不到1%，增长率可以忽略不计。

　　批评家从各种角度抨击ED的CT增长现象。2010年10月发表的《美国医学协会杂志》对很多现象提出了质疑，例如为什么CT呈现250%的增长，却只有15%的危及生命的疾病得到了治疗？为什么腹部CT检查的数量增加而腹部疾病的发病率却居高不下？过去十年中，在随之进行的有关收费和放射量的审查中，ED医生不得不一直回答医学、政治和公众的质问。

　　“人们在争论这些问题的时候，常常忘记这样一件事——我们为什么在CT的使用方面会有这么多问题？原因在于CT是一个非常有用的工具，极大地提高了我们诊断和治疗病人的能力，”波士顿布莱根妇女医院急诊放射科主任、医疗博士Aaron Sodickson说。9月份的《急诊医学年鉴》指出，1996年至2007年间，住院的病人接受CT扫描的数量下降了50%。Sodickson认为，CT检查的门槛低，医生对它的依赖性变强。对于临床医生而言，这种依赖情有可原。因为急诊医生需要在极短的时间内确定治疗方案，而CT可以帮助他们实现准确而迅速的诊断。“如果病人因为腹痛来到ED，可能会有50种诊断结果。CT经常被使用是因为它能使大夫判断大致情况，”Sodickson接着说。Thomas指出：“ED医生做的大部分检查是在征求专家的意见之后进行的。”

　　在为CT辩护的ED大夫中有一半是因为害怕被起诉，才决定给病人做成像检查或临床观察。在美国急诊医师学院（ACEP）今年发表的针对1800名急诊医生的调查中发现，有54%的受访者进行饱受争议的检查的原因是害怕被起诉。44%的受访者承认诉讼是降低ED成本的最大障碍。

　　然而，有很多医生对这些发现提出了质疑。“我认为防御性医疗被夸大其词了，”美国伊利诺伊州埃文斯顿的北岸大学健康系统急诊医学主任、医学博士、美国急诊医学委员会Jeffrey G. Graff说，“我们（急诊医生）认为这部分人对医疗事故过分担忧，我认为这与事实有出入。我做检查是因为要告诉病人你有这个病或那个病吗？当然是啦。但是，这并不是我害怕起诉，而是因为我不想错过任何可以帮助病人确诊的机会。”

　　争论的另外一个方面就是病人。由于媒体的大量宣传，加之对辐射的危险问题知之甚少，躺在轮床上的病人一般都会要求做CT检查。Graff承认：“然而，有些时候，我们最后才做检查，因为这样做比花时间消除患者或家长对CT的疑虑容易多了。”对病人说“不”可能会很难，但要说服没有先见之明的片面的陪审团更加棘手，位于美国马里兰州贝塞斯达的国际放射学会美国国家辐射保护和检测委员会新闻学硕士Otha Linton指出。

　　何人管理标准？

　　在很多情况下，资源的匮乏、公众的要求和玩忽职守的律师束缚了ED大夫的手脚。然而很有意思的是，在成像方面，ED医生却抓住了医学专家即将失去的权利：临床判断。大部分成像检查的决定是由放射学利益主管（RBM）和临床决策支持系统做出的，急诊医学仍然缺乏一套统一的适用标准。

　　“很少有人对ED中恰当的成像技术进行系统性的荟萃分析，这是一个极大的错误，” Gunn声称。Linton今年春天在美国急诊医师学院期刊上发表了一篇报告，虽然该报告在撰写的过程中得到了ACEP、美国环境保护局（EPA）、CDC和美国放射学院等多个组织的支持，却仅仅给出了9条建议，其中包括制定ED成像指导方针和解决滥用的问题。

　　一些行业人士质疑ED中成像指导方针的效用问题。“（恰当的）指导方针无法考虑到ED发生的情况，”Graff争论说。虽然Sodickson认为不能把急诊病人归入适用标准中去，Gunn和Thomas对暗含的前提——ED患者比那些划入其它科室的病人的治疗方案会更复杂提出了质疑。“每当给病人看病时，他或她是一个独立的个体，有着特定的需求和特性，但是这并不意味着你不能应用指导方针，”Gunn据理力争。

　　需要采取哪些措施？

　　目前人们至少对CT的滥用问题观点还是一致的。“这是一个非常复杂的问题，有很多灰色（地带）。但是最根本的问题是，我们应该限制CT扫描的使用吗？答案当然是肯定的，”Graff惊呼道。在讨论应该做出哪些改变的问题时，人们常常持有不同的观点。Graff更倾向于让年轻一代的医生承担一部分责任，因为他们会用与老一代不同的观点考虑问题，老一代的医生要么被CT驾驭要么被CT蒙蔽。

　　然而，急诊成像领域中有很多人虽然依赖CT，但是也创造性地实现了对CT的合理应用。布莱根妇女医院的Sodickson及其同事实施了有效的方案，将转院病人的图像从CDS中调离出来，使转院病人接受成像检查的数量降低了15%。另外，华盛顿大学的Gunn及其同事创建了一个虚拟专用网络，可以与西雅图地区的其它急诊室随时共享ED图像，不仅为每位病人平均节省了250美元，而且还降低了辐射量。

　　“目前的目标是CDS。该技术可以指导我们做出正确的检查，”Gunn补充道。虽然很多机构正在用自己认为恰当的标准实施CDS，但是缺乏ED成像方面统一的偱证原则是不正常的，很多机构都面临这个挑战。Gunn强调，放射学大夫与24小时主治大夫在ED病人护理方面所做的工作，并不仅仅限于与ED大夫一起确定做正确的检查这么简单。他还强调在削减费用压力不断增大和病人需求不断增加的情况下，语音识别、电子健康档案（EHR）和结构化报告可以提高ED成像的效率。同样，Sodickson和其它机构的研究人员正在收集数据，以创建合理的偱证方法。

　　很多医生都承认ED处于危难之中，但是他们也同时指出由于技术迅速提高了医院的急救水平，CT滥用等问题刚刚开始出现。“我是CT的坚定支持者，相信它能带来好处。我还相信我们能管理好资源、控制好成本、平衡好需求，”Sodickson思忖到。正如利用技术改革ED中的放射学一样，研究人员现在正在利用技术检查滥用情况，深入提高护理质量，不管它是否会削减费用、减少起诉和导致ED的相继停业。