难切膈顶肝肿瘤 可尝试胸腔镜切除

　　肝癌和转移性肝脏肿瘤以手术治疗为首选。但位于膈顶的肝脏肿瘤，若采用传统的开腹手术治疗，不仅手术切除困难、创伤大，且会加重患者肝功能恶化。尤其是转移性肝脏肿瘤和复发性肝癌患者，此前均有腹部手术史，经腹手术更困难，手术创伤更大。经胸腔完全内镜下肝脏肿瘤切除术较传统手术创伤明显减小，为此类肝癌患者的治疗找到了一条具备明显优势的“捷径”。

　　

　　近年来外科微创技术和设备的发展，使得腹腔镜下肝脏手术成为可能。由于肝脏血供丰富，解剖变异极多，腹腔镜下肝脏切除的难度很大，目前仍处于探索阶段。一般认为，位于左肝外叶和肝脏脏面边缘的肿物是腹腔镜下手术的适应证，而其他难度较大的手术则只在同时具备肝脏外科和腔镜外科顶尖技术的中心尝试开展。我科是国内可开展腹腔镜下复杂肝脏手术的少数几个中心之一。但如肝脏肿物位于膈顶（肝脏Ⅶ和Ⅷ段的上后方），腹腔镜入路很难显露而不能完成手术。而开腹手术需要在右上腹打开20cm以上的大切口，并且完全游离右肝，手术创伤非常大。国内肝脏肿瘤病人常合并肝硬化，肝脏储备功能低，易在术后出现肝功能衰竭，对此类病人，减少手术创伤是重中之重。

　　体重100公斤的72岁吴先生，因输尿管结石就诊时，被查出肝占位性病变，其右肝后叶近膈顶有一2.4×2.3cm的肿瘤，位置深，与下腔静脉和肝静脉关系密切，需立即手术。患者此前曾行胆囊切除术，上腹粘连严重，常规手术创伤很大。患者肝硬化明显，术前转氨酶及胆红素均高。当时治疗小组经充分研究和评估后，决定为其行胸腔镜经膈肌肝癌切除术。手术在内镜下经超声进行肝脏肿瘤定位；切开膈肌，显露深部的肝脏肿瘤，经胸腔将肿瘤成功切除。限于当时的设备条件，最后在胸壁打开了6cm的切口完成了手术。古稀之年的吴先生术后第二天就可下地行走，术后3天即顺利出院，肝脏功能未发生明显变化。当时，经文献检索，胸腔镜下经膈肌肝脏肿瘤切除属全球首例。

　　基于这位病人的经验，并受益于这几年技术和设备的进展，日前我们又顺利完成了两例经胸腔完全内镜下肝脏肿瘤切除术。这两位病人的共同特点是：肝脏肿瘤位于膈顶，既往右上腹大手术史，局部粘连严重。经胸腔入路可完全避免这些问题，无需游离粘连，无需搬动肝脏，直达肿瘤位置，和常规手术相比具有明显的优势。经文献检索，除我们之外，日本的一家医学中心学者也已进行了经胸腔完全内镜下肝脏肿瘤切除技术的探索。

　　（蒋  斌整理）