防治心血管病 困境与展望

2010~2020年是中国防控慢病的关键期。由于疾病流行模式转变过快以及公众对健康的需求日益强烈，我国现有的医疗卫生服务体系与防控慢病的需求存在很大差距。要解决这一问题，关键是政府决策者、医院管理者、专业领军人物要从战略布局上转变思路。


　　把握机遇 启动未来

　　中国工程院院士  高润霖

　　我国心血管病发病的危险因素持续增长，心血管病发病和死亡率呈持续升高态势。心血管病负担成为重要的公共卫生问题。

　　在卫生部疾控局支持下，由卫生部心血管病防治研究中心编制的《中国心血管病报告2010》已于日前正式发布。报告指出，目前估计在我国心血管病患者高达2.3亿，比2002年激增4000万。每年有300万人死于心血管病，占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍；城市心肌梗死死亡率上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病和心肌梗死死亡率超过中小城市的水平。从出院人数来看，1980~2008年间，我国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%，高于出院总人次数的年平均增长速度（5.27%）。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万；1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅10.29万，2008年则为200.44万。

　　报告指出，我国心血管病流行特点体现在以下两大方面：

　　一是不良生活方式和危险因素控制现状不容乐观。如体力活动明显不足、不健康膳食问题凸显、烟草防控形式依旧严峻，以及生活方式方面变化与人口老龄化等因素，使我国居民的肥胖和超重、糖尿病、高脂血症和高血压等心脑血管病危险因素均呈持续上升态势。

　　二是心脑血管病的患病情况和医疗费用不堪重负。1980~2008 年，我国心脑血管病患者住院人次数大幅度增加，心脑血管病的住院费用急剧攀升。自2004 年以来，急性心肌梗死、脑出血和脑梗死的患者住院费用，在去除物价因素的影响后，年均增长速度分别为34.46%、26.85%和31.05%，远超GDP增长。

　　我国心血管病的流行趋势很大程度上源于人群中危险因素控制不良。但人群防治是一项长期的系统工程，不可能一蹴而就。近日世界银行发布的《创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行》报告提出，2010~2020年是中国防控慢病的关键期。因此，我们必须把握机遇，应对中国心血管病流行的世纪挑战，争取早日达到心血管病发病率和死亡率下降的拐点。


　　防控要有大局观

　　国家心血管病中心主任  胡盛寿

　　居民生活方式的深刻变化、人口老龄化和城镇化进程加速等非生物学致病因素，是心血管病社会决定因素的重要组成部分。心血管病相关危险因素得不到控制，患病人数持续增加，是当前临床诊疗技术进展迅速、政府投入大幅增加、医务人员超负荷工作却仍无法满足患者需求的根本原因。重视社会决定因素，就要将防控战线前移，如从综合评估心血管病的生活方式相关危险因素着眼，建立国家数据库基地和资源标本库等。

　　我国的心血管病防控还必须依托广大基层社区防治队伍。国家心血管病中心践行主战场下移策略所做的具体工作包括：探讨建立优质医疗资源对基层医生和社区卫生服务人员的培训指导，建立与完善社区居民的健康教育、双向转诊、社区居民的健康信息收集等相结合的社区卫生服务网络，探索从医院到家庭的社区和大医院连续防治模式等。

　　另外，应对中国心血管病流行趋势严峻而整体防治力量仍显薄弱的现状，针对中国逐年高发的心血管病实施重点防治，是国家心血管病中心的使命与职责。未来中心将重点加强以下四方面的工作：

　　1.成立预防研究部，重点研究增加我国心血管病发病的主要生活方式危险因素，探索适合我国国情的治疗性生活方式干预项目，评价效果与费用效果，建立国人常见心血管发病风险评估模型以及在国家层面上加强对心血管病流行危险因素的监测等。

　　2.从掌握疾病发生规律和防控转化层面作出重大学科战略部署，实现多学科融合、全方位诊治。近期成立的糖尿病和心血管病诊治中心，使阜外心血管病医院成为中国第一个实现全方位血糖管理的心血管专科医院。今后还将继续探索心脏和相关学科整合，创建以心血管病为中心的治疗模式，强调知识融合、学科融合与全方位系统治疗。

　　3.加强心血管病的发病机制研究，包括临床诊治信息和样本资源集成、整合和共享，建立从疾病发生、发展、诊治、转归到预后的重大疾病防治大型资源库，系统、前瞻性监测重大疾病的发生率和疾病谱变化。针对我国人群特有的遗传背景，阐述心血管病发生、发展和转归规律，为制定适合我国国情的心血管病早期预警、早期干预策略及防治方案提供新思路和科学依据，推进临床转化。

　　4.落实心血管病防治战场转向社区，转向高危人群，体现防治结合思路，继续深入研究以社区为基础的人群综合干预措施。不但重视社区心血管病监测，还应对亚健康和高危人群制定社区筛查技术及包括宣教在内的干预方案。同时，构建全国心血管病防治网络，示范、推广适宜有效的防治技术和措施，探索适宜防治模式。


　　支架“高铁”须调速

　　中华医学会心血管病学分会主任委员  胡大一

　　稳定冠心病的支架治疗能做到全程规范的仅占50%！

　　2011年《美国医学会杂志》（JAMA）发表了全国心血管数据注册（NCDR）多中心前瞻性研究结果：

　　1091家美国医院在2009年7月1日至2010年9月30日，共完成经皮冠状动脉介入（PCI）500154例。其中71.9%为急性冠状动脉综合征。ST段抬高急性心肌梗死103245例（20.6%)，非ST段抬高急性心肌梗死105708例（21.1%），高危的不稳定型心绞痛146464例（29.3%），稳定型冠心病144737例（28.9%）。

　　在急性冠状动脉综合征的PCI中，98.6%为技术使用合理；0.3%适应证不明确；使用明确不合理，即过度使用仅占1.1%。而在稳定型冠心病患者接受的PCT治疗中，合理使用的仅为50.4%；11.6%使用不恰当，38%适应证不明确。技术使用不当的主要情况为：1.无心绞痛放了支架（占53.8%）。2.无创伤负荷试验低危险缺血的患者放了支架（71.6%）。3.未认真调整抗心绞痛药物（≤1种药物），即给患者放了支架。

　　我国支架每年递增6万～8万，用于救治ST段抬高心肌梗死的仅占10%，更大比例用在稳定型冠心病患者，适应证过宽的现象严重，如片面追求数量，质控缺失或不到位，留下的将是安全隐患。

　　美国的注册研究结论为：PCI用于急性冠状动脉综合征患者可降低死亡率和减少再次发生心肌梗死的风险，而用于稳定型冠心病获益很小，而且短暂，成本效益低。我国ST段抬高心肌梗死患者不但获救比例低，而且救治时间过晚，丧失了最佳治疗时机。欧美国家的患者到达急诊室至球囊开始扩张的时间已缩短在90分钟内，并进一步向60分钟迈进。我国的平均时间达168分钟。

　　ST段抬高心肌梗死只需用金属裸支架开通引起梗死的一个血管，就能大幅度挽救生命。我们要大力推动裸支架应用的规范化，维护广大患者利益，推广心脏治疗中心，完善绿色通道。