内镜时代 手术大革命

　　张阳德 卫生部肝胆肠外科研究中心主任，中南大学生物医学工程研究院院长，中国医师协会内镜医师分会会长，世界内镜医师协会主席，卫生部纳米生物技术重点实验室主任。《中国现代医学》、《中国内镜》主编。国家级有突出贡献专家、卫生部有突出贡献专家。 
 
 
 
 
　　特种行业的特种技术

　　世界临床医学的重大革命，改革了传统的面对病人切开体表做手术，转而成为将细微的内镜器械插入人体内面对电视监视屏，放大图像，安全精细地进行手术。内镜下微创手术现已成为常规的临床诊治技术，是现代临床医学进步的标志。

　　

　　内镜是多学科使用的装备，已被广泛用于疾病诊断和手术治疗、飞机引擎检查、太空舱外观察、地下电缆检查、反恐室内侦查、考古探棺、地震深部救人、狙击步枪侧方观测等领域。我国是世界上最大的内镜与微创医疗市场和装备市场之一。据统计，仅我国医学领域应用的内镜与微创装备市场就即近960亿元。

　　早在1795年，德国一位医生在给病人做检查时，将一根细铁管插入病人直肠内，借助蜡烛光亮，观察直肠的病变，开创了内镜医学的新时代。之后，他研制出第一台金属管式直肠镜。20世纪上半叶，用于医学临床的硬质内镜研制有了较快的进展，引起了外科医师的重视。上世纪60年代以后，纤维内镜、电子内镜（CCD探头）（又称软质镜）问世，被认为是内镜发展的一个里程碑，加快了内镜微创医学的发展。

　　在1990～1994年期间，对开展内镜下微创外科临床手术治疗争议较大，主要在并发症、后遗症、不良反应方面。但经过几年来大量病例临床观察和同行专家对治疗效果的评价，证明了内镜下微创手术有较多优势，并发症发生率、手术风险及治疗费用等与切开体表开放手术无明显差异，逐渐得到了认可。1995年开始，内镜微创技术进入了常规诊治和快速发展阶段。

　　如今，我国98%的泌尿外科手术、97%的妇科手术、82%的普通外科手术都使用内镜下微创技术完成。目前我国现已建立了神经科、耳鼻咽喉头颈科、眼科、口腔科、呼吸科、血管介入科、心胸外科、消化科、普通外科、泌尿外科、妇科、骨科、经自然腔道内镜外科、麻醉科、内镜装备与内镜消毒科共15个专科的专业委员会。血管与介入科、ICU科内镜与微创专业委员会将成立。

　　内镜微创医学已成为现代临床医学进步的标志，已形成一门特种行业的特种技术，给临床医学疾病治疗和诊断带来了新的革命。

　　内镜时代要“两手抓”

　　在21世纪的今天，建议外科医师掌握内镜与微创现代诊治技术，做到“两手抓”：一手抓体表切开手术，一手抓内镜外科手术。“两手高”：手术切割水平高，内镜微创水平高。

　　

　　1990年12月在北京召开了“中国第1届内镜医师大会”，每年一次。现已举办了20届。笔者所在的卫生部肝胆肠外科研究中心从1983年开始，开展胆道内镜下取胆石、经结肠内镜下高频电切除结肠息肉、高频电治疗肝癌，首创“经胆道镜下微爆破碎肝胆管内嵌顿结石技术”、“大肠镜下激光激发自体荧光诊断早期肠癌研究”等项目，目前已完成硬质腔镜下手术27930例。近年，还成功为消化道肿瘤患者进行了经口腔胃、经脐、经肛门施行内镜下肿瘤切除手术。

　　南方医科大学南方医院消化内科专家周殿元教授从1980年始开展使用结肠镜，插入成功率达到99.5%；首都医科大学附属北京友谊医院于中麟教授将梗阻性黄疸的X线造影后严重并发症死亡率由11.3％降至零；北京大学第一医院张宝善教授在国内首先对胆囊结石症的治疗提出了内镜微创保胆取石的新思维，积累病例2500多例，将保胆术后的复发率降至2%~6%；首钢医院刘京山教授在国内首创了经纤维胆道镜下电灼治疗胆管息肉的方法，拓展了胆道镜的应用领域……

　　此外，我国学者撰写了大量相关书籍，系统阐述了多种内镜与微创临床应用。如中国工程院院士郭应禄主编的《腔内泌尿外科学》，周殿元主编的《纤维结肠镜临床应用》，北京大学敖英芳教授主编的《膝关节镜手术学》、《关节镜手术学》、《骨科手术学》、《外科学》，张阳德主编的《内镜学》、《内镜微创学》、《外科学总论（药学院校）》、《纳米生物技术学》、《生物信息学》等。

　　近些年，机器人手术在美国已成为前列腺切除的常规手术，我国有个别医院开展了机器人心脏手术。它展示了内镜微创手术医学将在今后发展的智能化。正如机器人做手术那样，由机械臂操作内镜微创器械，实施腔内手术、止血、缝合等动作，可减少医生的工作负荷，完成人工手术操作的不足。随着这种智能化的内镜与微创技术推进以及在更多医学专科领域的应用，有望推动遥控远程外科手术的实施。

　　但是，由于该设备目前在中国市场销售价虚高（达250万美元），超过美国市场价格1.5倍，导致在我国手术治疗费用很高，被有关部门监管控制购买。

　　规范培训为执业保险“奠基”

　　规范训练是每个学科专业技术必不可少的学习过程，内镜与微创在临床应用也不例外。为使我国众多医生能够规范应用这一特殊的诊治技术，不仅需要高水平、高质量的培训机构、培训教材、教师、培训条件，还需要定期考核，不断挖掘医生的潜能。

　　

　　我国现有的内镜与微创医师已普及到县、区、乡镇医院，基本满足了需求。因此，下一阶段重点不是普及，而是规范加强质量评价和监督管理，保障医疗质量和医疗安全，促进内镜与微创专业技术健康可持续发展。

　　许多医患纠纷都源自医生无个人执业医疗保险，因此对疑难病症处理时心理压力大，不能主动承担医疗风险。要解决这一问题，关键在于保险公司的参与，然而这恰巧是我国医疗行业的软肋。目前我国仅有通过考试颁发的全科医师执照，而无经过规范培训考试的专科医师执照，致使保险公司考虑理赔的风险太大。因此，保险公司基本不介入我国执业医师个人保险理赔。为了突破这一瓶颈，笔者团队通过细化规范指标，强化培训和考核难度，提高了内镜医师的医疗质量，使执业医生医疗水平明显提高，保险公司的理赔率下降、风险减少。经过多次论证，对通过考核获得执照的内镜医师，如果出现医疗纠纷事故等，可获得赔偿。这使病人、医师、医院三方受益，开了我国医生执业保险业务的先河。

　　保险与培训、质量考评发证、资格认证措施，降低了内镜医师的心理压力，更增强了他们接受培训的主动性，有助于发挥他们的职业潜能。定期终身考核将使我国内镜与微创医学的发展步入良性循环。