耐多药结核 诊治新动向

学科主委发言：

　　结核病防治主力军在基层

　　中华医学会结核病学分会主任委员 肖和平

　　首先感谢健康报为我们提供了一个与从事结核病防治工作的基层医务人员进行学术交流的平台。万丈高楼平地起，任何一项工作离开了基层，都将一事无成。结核病的控制更是一项需要广大基层工作者积极参与的公共卫生事业。

　　目前我国结核病工作正处于一个十分关键的时刻，耐药结核病疫情居高不下，是我国控制结核病的主要瓶颈。结核病初始治疗不当和管理欠缺是耐药结核病产生的源头，在缺乏有效抗结核新药的情况下，从源头上阻断耐药结核病的发生和传播将起到事半功倍的效应，基层结核病防治工作人员就是实施这一重要策略的主力军。

　　当然，光凭一纸文章与基础工作人员交流尚远远不够，这仅是开了一个头，接下来的工作还有许多。我们非常希望借助健康报这样的优质平台，扩大与广大基层结核病防治工作人员的交流，促进我国结核病防治工作规范、有序地进行。



　　耐多药结核病是指结核分枝杆菌至少对异烟肼和利福平耐药。由于异烟肼和利福平是最主要的一线抗结核药物，对其耐药则意味着治疗效果差、传染周期长，因而对社会威胁更大。目前，耐多药结核病已经成为导致全球结核病疫情居高不下的主要因素。

　　据我国结核病耐药性基线调查数据显示，每年新产生耐多药结核病约12万人，是全球耐多药结核病高负担国家之一。耐药结核病的问题已引起全球重视，世界卫生组织2009年专门在我国召开全球耐药结核病高负担国家部长级会议。近年来，随着科学技术的进步，耐多药结核病诊疗有了新的发展和认识。

　　发现 可用快速诊断

　　发现是治愈耐多药结核病的第一步。传统耐药结核病诊断需要经过痰涂片镜检、改良罗氏培养、菌种鉴定，以及药物敏感试验等步骤，时间至少需要2~3个月，而20%以上的耐多药结核病患者还没有等到诊断明确就离开了人世。诊断延误成为制约耐多药结核病治疗效果的主要瓶颈。因此，采取快速、敏感的诊断工具对于提高耐多药结核病发现水平至关重要。

　　近年来，研究新的耐药结核病诊断工具成为热点，且取得了很大成绩。例如线性探针技术和基因芯片技术，可以同时诊断异烟肼和利福平耐药，还能做出菌种鉴定，10个小时内就可获得检测结果。近来被世界卫生组织推荐使用的实时荧光定量PCR技术，可以对痰标本直接检测，安全方便，且仅需90分钟就可以发现利福平耐药。这些技术正在我国进行评估和验证工作，不久以后有可能得到使用和推广，这对耐多药结核病的快速诊断将非常有利。

　　但另一方面，需要特殊设备、价格昂贵、需要培训、基因突变位点等不确定性因素又制约了这些技术在基层的使用和推广。发展更方便、廉价、适合基层需要的及时诊断技术，是我国结核病防治工作的迫切需求。

　　治疗 不同药物组合

　　抗结核药物有20余个，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素属于一线抗结核药物，其他属于二线抗结核药物。但是，这些药物真正能够用于耐多药结核病的则不多。世界卫生组织新出版的《耐药结核病规划管理指南2011年版》（简称2011版）提出，耐多药结核病的治疗方案中，应该至少包括四种二线药物，其中氟喹诺酮类药物、二线注射剂、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺必不可少。同时，还可以使用环丝氨酸或对氨基水杨酸。喹诺酮类药物尽量使用新一代的，如莫西沙星。

　　实际上，目前能够提供的二线抗结核药物也就是这几种。如果这些药物无法组成有效治疗方案，就不得不考虑使用其他疗效尚不肯定的药物，如利奈唑胺、克拉霉素、氯法齐明、阿莫西林等。在加用这些药物时，尽量同时加用两种或两种以上药物。随着使用药物尤其是二线药物的增多，发生不良反应的可能性也随之增加。因此，耐多药结核病治疗过程中不良反应的及时发现和正确处理对于确保患者依从性和提高治愈率非常关键。

　　周期 疗程必须够长

　　从20世纪六七十年代开始，人们就一直在研究用最少的药物、最短的时间治愈结核病。疗程从最初的18~24个月降到12个月乃至6~8个月。与之相反，耐多药结核病的治疗周期却在延长。在世界卫生组织《耐药结核病规划管理指南2008年版》中，推荐的强化期是6个月，总疗程至少18个月；而在2011版中，强化期增加为8个月，总疗程至少20个月。

　　治疗周期的延长一方面说明耐多药结核病治疗疗效不佳，同时也反映出抗结核新药缺乏的窘境。目前使用的抗结核药物多为50年前发现的，尽管国外已有近20种新药进入临床前期或临床研究，但能够进入临床Ⅲ期的只有3种（加替沙星、莫西沙星以及TMC-207）。因此，期望近年新药用于耐多药结核病尚不现实，使用现有药物仍是无奈选择。

　　监测 痰培养优于涂片

　　长期以来，人们使用痰涂片作为结核病治疗效果的主要监测工具，治愈标准也依据痰涂片。但是，痰涂片的阳性率为30%~40%，其结果还受到涂片技术、显微镜以及检测人员技术等的影响。在耐多药结核病疗效监测中，国际上已经使用痰培养作为最主要的监测手段。耐多药结核病治愈标准也依据治疗疗程最后5次痰培养的结果。

　　与痰涂片比较，痰培养更敏感，是国际公认的“金标准”。然而，我国能够开展痰培养的实验室尚不多。尽快在基层建立健全痰培养技术，将有利于推动我国耐多药结核病诊断和治愈水平，需要在国家结核病规划层面制定相应的政策。



　　基层连线

　　基层声音：

　　突发胸痛 别忘肋软骨炎

　　山东省煤炭临沂温泉疗养院  陈长力

　　48岁的刘女士因严重胸痛3天，在辗转3家医院医治无效后来到我院外科门诊。病人主诉无明显诱因出现左侧胸部严重疼痛3天，肢体活动和转身时加剧，曾遵医嘱口服心脏急救药无效。

　　察看3家医院的门诊病历和检查报告：心电图检查3次均提示正常心电图，心脏彩超检查全部指标亦在正常范围之内，心脏酶学检查也正常，胸部正侧位片、胸部CT检查无异常发现。病人的疼痛事发突然，局限在左侧上胸部，无身体其他部位不适和疼痛，体位改变、咳嗽时疼痛加剧。查体：胸部皮肤表面光滑无异常，左侧第四肋软骨压痛明显，结合病人在其他医院的检查，初步诊断为非特异性肋软骨炎。给予狗皮膏外用、非甾体类消炎止痛药口服治疗，4天后患者疼痛症状完全缓解。

　　非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大，女性发病较多。多位于第2~4肋软骨，单侧较多，病因不明。有人认为本病可能与劳损、慢性损伤、病毒感染有关。病理切片肋软骨多无异常改变。

　　非特异性肋软骨炎的临床表现：局部肋软骨轻度至中度隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，数月至数年不等，时轻时重，反复发作，预后良好。X线片对诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。非特异性肋软骨炎一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减压等，有一定效果。一般对理疗和抗生素效果不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤时，可将肋软骨切除。


　　连线专家：

　　切忌过度依赖辅助检查

　　北京大学人民医院胸外科  刘彦国

　　肋软骨炎是中青年人胸痛的最常见原因之一，病人往往有典型症状，如做深呼吸、咳嗽或扩胸等动作时症状加重；查体局部会有压痛。依据这些临床特征足以确定诊断。如症状确实不典型，可行必要检查加以鉴别。由于上述特征性的症状和体征是心脏病和肺内病变不会有的表现，所以本例中如果接诊医生早期注意到这些，即可免去很多检查。

　　临床医生在接诊时务必仔细聆听病人症状，细致查体。通过临床特征细加甄别，很多情况下即可确立诊断。切忌“大撒网式”检查，过度依赖仪器设备，既增加病人负担，也不利于医生诊疗水平的体现和提高。


　　感谢中华医学会结核病学分会对本月主题的大力支持