【独家】先进软件使电子病历系统如虎添翼

【独家翻译】上世纪九十年代末期，联合委员会指出旧金山圣玛利医疗中心存在字迹潦草的问题。临床信息医学主任、医学博士John Umekubo说，目前该机构仍在努力根除这个问题。“问题是，‘现在准备怎么做？’我们没有任何答案，”他说，“那时我们除了口述病情记录的方法之外别无它法，而这个方法的成本很高。”

　　这家机构最初的方案是确定字迹最潦草的人，要求他们用英文正楷打印记录。但是这比胡写乱画要慢得多，所以最终该方案被搁浅。

　　下一个方案是使用带有预填充字段的初步文字处理模板。但是保护这些文件并不容易，而且要求用户输入密码保护每份文件也不切合实际。“这个方案也非常短命，”Umekubo说。

　　2007年，该机构开始使用Cerner公司的电子病历系统和CPOE的产品，并且将生命特征等更多的预填数据补充到文件中。虽然记录实现了清晰的效果，但是内容问题却接踵而至——文件反复剪切和粘贴同一个文本块，记录变得不够简略，且过于空泛。“一切未发生变化，”Umekubo说，“但问题是我并没有做到有的放矢。”

　　语音识别软件

　　近几年来，语音识别软件正在不断发展和改进。圣玛利医院选择了Webmedx语音识别产品，该产品具有自然语言处理功能，可以记住和适应个体的声音。由于该程序预装了医学专用词典和患者信息，使用患者账号，所以在遇到难于发音的单词时，该技术并不会像普通人那样卡壳。“就药物而言，它手到擒来，”Umekubo说，“即便是遇到非常复杂的药物也不例外。”信息导入电子病历系统后，其他临床医生也能马上享用。“它是瞬间完成的；只要你进行口述——事实上在几分钟之内——就在电子记录中生成了。”

　　虽然医生可能会不愿接受，但是一旦他们了解并适应该程序后，时间就会节省下来。“我以前非常讨厌做出院小结。但是现在却并不在意，因为它完成的速度如此之快。我认为自己做得很好，”Umekubo说，“我以后再也不书写了，书写太累了。我想人们在使用电子产品后不再书写的现象会非常普遍。”

　　叙述信息学

　　自然语言处理在录音文本中搜寻离散数据具有很大潜力——这称为叙述信息学。一旦记录纳入到电子病历系统中，相关人员就可以运行查询功能，检查文件的准确性、完成情况，监控健康趋势。

　　新泽西州瑞智伍德的峡谷医院是一家急性护理机构，设有451张许可床位，已经开始用叙述信息学开展质量改进工作。这使得“我们的病案审阅从回顾和手动阶段发展到了同步和自动阶段，”HIM总监Dolores Sarra说。而且速度更快：资深护士和其他病历审查员的审阅量可以提高一倍，而时间只是原来的40%至60%。“在患者住院期间，我们能够立即鉴别病历，获得急需的文件，而不用在患者出院后质询医生质量问题或编号说明。”