广州医保自负费用15封顶 相关办法7月起实施

广州一、二、三级定点医院病人年度人次平均自费率须分别控制在5%、10%和15%以内,否则在年度清算时,超标部分将由市医保经办机构从应支付给医院的统筹费用中扣除。15日内因同一疾病住同一医院直接被视为分解住院,医院“骗保”的惯招被一一消解。广州市劳动保障局、卫生局、财政局昨日联合发出通知,要求各有关单位自7月1日起施行新的社会医疗保险医疗费用结算办法(下简称“办法”)。新办法规定,市劳保部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用,如发现违规费用,在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中,按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

病人转院“就高”起付

办法适用于医保经办机构、定点医疗机构及全市参保人员之间的医疗费用结算。参保人在定点医疗机构就医发生的费用,由市医保经办机构与定点单位结算。普通门(急)诊按医疗服务项目或“月次均限额”或“年人均限额”等方式结算,“门慢”、门特按医疗服务项目及周期最高限额方式结算,家庭病床按医疗服务项目及总额控制或床日平均费用定额等方式结算。

对政策规定的单病种,基金按年度或周期人次平均费限额方式结算。而普通疾病的住院基本医疗费用,则按医疗服务项目或年度人次平均费用定额或床日平均费用定额等方式结算。

办法规定,参保人在住院期间因病情需要转院治疗的,其起付标准费用按1次住院计算。转入医院起付标准高于转出医院的,参保人须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的,不需另付起付标准费用。在转出(入)医院发生的实际基本医疗费用,超过该院住院平均费用定(限)额结算标准70%(含70%)的,按1个住院人次费用标准结算；低于70%的,按医疗服务项目结算。

病人不知超标医院全额承担

普通疾病的结算定额如何核定?办法规定,该定额最高不超过普通疾病费用平均水平的120%,最低不低于普通疾病费用平均水平的70%,新增定点医院的平均费用定(限)额结算标准,须比照同级别、同类型的定点医疗机构的标准核定。

按照办法规定,经审后年度人次平均费用低于平均费用定额结算标准85%的,按实际发生的基本医疗费用清算并支付相应的统筹费用；若年度人次平均费用高于平均标准,对不符合条件及年度内因违规备责令限期整改或其他处罚的,不予支付相应的统筹费用；超出平均费用定额结算标准115%以上,不予清算相应的统筹费用；超过定额结算标准4倍以上,不计入医院普通疾病定额结算标准费用范围。

在单病种结算中,未经参保人或其家属确认的超标准费用,由定点医疗机构全额承担。经参保人或经参保人或其家属确认的超标准费用,由参保人全额承担。

一次违规或累计同期总额

医院“骗保”的风险再度加大。办法规定,对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用,经办机构将随机抽取不少于5%(最低数量不少于10份)的病例及其医疗费用进行审核,对不合理的检查、治疗和用药等费用以及分解住院、不合理住院和转院等行为发生的费用,在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中,按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。

办法明确,参保人未达到出院标准而被安排出院,15日内因同一疾病到同一定点医疗机构重复住院,不予计算住院结算人次,本次住院费用并入上次住院费用一并计算。若参保人在15日内因同一疾病到其他定点医疗机构住院,经医疗保险经办机构审核确认属实的,扣除参保人前次住院的定点医疗机构1个住院结算人次。

医保经办机构将审核发现的违规情况反馈给定点单位,若医院有异议,应于接到反馈信息后15个工作日内向市医疗保险经办机构提出书面申诉及说明。经市医疗保险经办机构组织专家评审后,再按规定支付统筹费用。(记者/许蕾实习生/吴艳珑)